La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), représente un ensemble de techniques médicales et biologiques visant à aider les personnes ou couples ayant des difficultés à concevoir un enfant de manière naturelle. La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant. Elle s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la fécondation in vitro (FIV), le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.
Définition et Terminologie
L'acronyme « PMA » est le raccourci fréquemment utilisé pour « Procréation Médicalement Assistée ». C’est exactement la même chose que l’AMP, qui signifie « assistance médicale à la procréation ». La PMA désigne l’ensemble du processus permettant de concevoir un enfant grâce à une aide médicale clinique et biologique.
Techniques de PMA
Il existe en effet 3 techniques différentes permettant d’aboutir à une grossesse médicalement assistée : l’Insémination Intra-Utérine (IIU), la Fécondation In Vitro (FIV) et l’accueil d’embryon. En France, trois techniques de PMA sont autorisées : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’.
1. Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Contrairement à l’insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) a lieu dans un laboratoire. Les spermatozoïdes et ovocytes peuvent soit venir de l’un des membres du couple, soit d’un donneur. Dans certains cas, ovocytes et spermatozoïdes peuvent provenir de donneurs pour une FIV. Les spermatozoïdes peuvent provenir du conjoint (époux, pacsé ou concubin) de la femme ou d’un donneur anonyme.
Il existe deux techniques de FIV : la FIV classique et la FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine. La FIV ISCI (fécondation in vitro avec micro-injection) représente désormais 67% des FIV.
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Les étapes de la FIV classique :
- La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
Les étapes de la fécondation avec micro-injection (FIV ICSI) :
- La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
2. Insémination Artificielle (IIU)
L’insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. Il s’agit de :
- Stimuler l’ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes (pas systématiquement).
- Recueillir le sperme du conjoint ou d’un donneur.
- Injecter les spermatozoïdes dans l’utérus au moment précis de l’ovulation.
La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015. C’est la technique généralement proposée lorsque l’on souhaite réaliser une PMA pour la première fois. Elle consiste à la mise en contact, directement dans l’utérus, de plusieurs spermatozoïdes et d’un ovocyte.
3. Accueil d'Embryon
Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon. Les couples ayant réalisés des FIV ont en effet la possibilité de congeler les embryons, de haute qualité, qui n’ont pas été utilisés. Lorsqu’ils n’ont plus de projet d’une future grossesse, ils peuvent les donner s’ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l’anonymat.
Le Don de Gamètes
Le don de gamètes désigne le don d’ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.
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Modalités d’Accès à la PMA
Qui peut bénéficier d’une PMA ?
La PMA s’adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles.
- Couples lesbiens.
- Femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes, un médecin biologiste, un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Démarches et Consentement
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Dans le cas d’une PMA avec un tiers donneur, des démarches notariales doivent par ailleurs être effectuées. En effet, une reconnaissance anticipée doit être faite devant un notaire. Les demandeurs seront ensuite soumis à un délai d’attribution des gamètes et des embryons selon l'ordre chronologique d'inscription.
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Concernant le consentement, il est important de souligner que :
- Les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale d'une personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation.
- La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés est consultée chaque année et consent par écrit à la poursuite de cette conservation.
Prise en Charge Financière
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV). Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum : 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux Origines
La possibilité d'accéder aux origines dépend de la date à laquelle les dons ont été effectués et utilisés. Pour les personnes nées de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022, l'accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes. Pour les personnes nées de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022, les donneurs doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Taux de Réussite et Facteurs d'Échec
On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %. Pour chaque cycle de FIV, une femme âgée de moins de 37 ans a 25,6 % de chances de tomber enceinte selon l’Agence de Biomédecine. Il est important de noter qu’un échec n’est pas synonyme d’incapacité complète à réussir une PMA. De nombreux facteurs biologiques ainsi que des facteurs extérieurs peuvent expliquer un échec de PMA. En effet, il ne suffit pas d’avoir un spermatozoïde et un ovule pour avoir 100 % de chance de tomber enceinte, que ce soit dans un parcours PMA comme dans une grossesse classique.
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