Le strabisme, un trouble de la vision caractérisé par un mauvais alignement des yeux, peut se manifester sous diverses formes chez l'enfant et l'adulte. Ce trouble, où une personne louche, est souvent une source d'inquiétude pour les parents, surtout lorsqu'il est observé chez les nourrissons. Bien qu'un léger strabisme soit courant chez les nourrissons de moins de six mois, persistant au-delà de cet âge, il nécessite une attention particulière.
Comprendre le Strabisme
Le strabisme implique un défaut de coordination des muscles oculaires, entraînant une déviation d'un œil par rapport à l'autre. Cette déviation peut être convergente (ésotropie), où l'œil se tourne vers l'intérieur, divergente (exotropie), où l'œil se tourne vers l'extérieur, ou verticale (hypertropie ou hypotropie), où l'œil est plus haut ou plus bas que l'autre. Ces anomalies peuvent être constantes ou intermittentes.
Strabisme chez le Nourrisson: Une Affaire Délicate
Un léger strabisme est tout à fait classique chez un nourrisson de moins de six mois et disparaît une fois ses muscles oculaires renforcés. Cependant, si le strabisme persiste au-delà de cet âge, le bébé devra se servir de ses deux yeux en alternance pour pouvoir voir de façon nette. Pendant les deux premières années de vie, les examens oculaires recherchent systématiquement un éventuel strabisme chez l’enfant. Si le strabisme persiste au-delà de 4 mois, il s’agit peut-être d’un strabisme congénital.
Causes Potentielles du Strabisme chez le Nourrisson
Les causes du strabisme chez les nourrissons peuvent être variées.
Facteurs Congénitaux et Héréditaires
La science suppose que cette déviation des yeux est congénitale. Une origine héréditaire a donc été évoquée. La présence dans la famille directe d'autres cas de syndrome de strabisme précoce, voire d'anomalies plus frustes du développement de la vision binoculaire (syndrome de déficience fusionnelle de Parks avec neutralisation maculaire monolatérale [21]) est fréquente. Jusqu'à présent, les études de la transmissibilité du syndrome de strabisme précoce manquent d'homogénéité concernant les strabismes étudiés ; des conclusions claires sur le type de transmission ne sont pas établies. Denis retrouve une prévalence de l'hérédité de 33 % tous strabismes confondus et 20 % pour le seul strabisme précoce.
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Anomalies Oculaires et Neurologiques
Le strabisme chez Bébé est le plus souvent congénital, et survient dès la naissance ou les premières semaines de vie. Le strabisme congénital est souvent lié à une anomalie des structures oculaires. Quand il survient plus tard, il peut être révélateur d’une maladie neurologique ou musculaire.
Amétropie et Troubles de la Réfraction
Un défaut visuel d’un œil ou des deux yeux : en particulier l’hypermétropie forte ou une asymétrie de vision entre les deux yeux. L'amétropie est le plus souvent modérée : 40 % d'hypermétropes légers (moins de 2 ?), 40 % d'hypermétropes moyens (2 ? à 5 ?), 10 % de myopes, 10 % d'hypermétropes forts pour Costenbader (in von Noorden [37]), statistiques confirmées ailleurs. Une situation doit attirer l'attention car elle est sans doute plus fréquente qu'on ne le pense : un enfant présentant une anomalie précoce mais fruste du développement de la fusion (microstrabisme, syndrome de monofixation) et ayant une hypermétropie peut décompenser ultérieurement un strabisme après deux ans quand il stimule plus son accommodation. L'absence de fusion correcte provoque la décompensation de la déviation.
Facteurs de Risque Additionnels
Divers facteurs ont été incriminés (intoxication tabagique, alcoolique, prise d'antibiotiques, etc.).
Syndrome de Strabisme Précoce
Par définition, le syndrome de strabisme précoce débute avant l'âge de six mois. Il n'existe en fait probablement pas d'âge limite précis pour déclencher un syndrome de strabisme précoce. Entre six et dix-huit mois existe une phase de transition entre les deux formes de strabisme (précoce et normosensoriel). un microstrabisme peut devenir un macrostrabisme tardivement, pour des raisons accommodatives par exemple (cf.
Diagnostic Précoce: Un Enjeu Crucial
La vue d'un enfant doit faire l’objet d’une surveillance régulière dès les premiers mois de vie. Dès la naissance, le nourrisson né à terme est capable de fixer. Un examen ophtalmologique est requis dès qu'une suspicion de malvoyance est évoquée, idéalement avant 2 mois.
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Signes d'Alerte
Parmi les symptômes d'un défaut visuel sérieux figure le plissement des yeux, plus tard rater fréquemment des objets à saisir ou une maladresse. À l'âge de la marche, l'enfant tombe souvent comme si c’était normal. Il a également des problèmes pour fixer les objets.
Examens Ophtalmologiques
L'examen anatomique de l'œil permet d'écarter les étiologies manifestes. En cas d'absence de signe évident, s'adjoindront des examens complémentaires, à savoir l'électrophysiologie (électrorétinogramme [ERG], potentiels évoqués visuels [PEV], électro-encéphalogramme [EEG]) en tenant compte des spécificités pédiatriques liées au développement et à la maturation cérébrale, la neuro-imagerie, voire le diagnostic moléculaire pour les pathologies génétiques définies. L'interrogatoire s'accompagne d'une observation de l'interaction du nourrisson avec ses parents et de son attitude face à eux. Il comprend l'histoire obstétricale, développementale et familiale (antécédent de malvoyance, consanguinité). Dès la naissance, le nourrisson né à terme est capable de fixer. Un examen ophtalmologique est requis dès qu'une suspicion de malvoyance est évoquée, idéalement avant 2 mois.
Traitements et Interventions
La prise en charge du strabisme dépend de l’âge du patient, de la cause, de la sévérité et du type de strabisme. L’objectif étant de réaligner les yeux tout en préservant l’acuité visuelle du patient. Il faut savoir que lorsque le strabisme est détecté précocement (avant les 6 ans de l’enfant), il est possible de le traiter.
Correction Optique
Chez l’enfant, la prise en charge par une correction optique permet dans certains cas une diminution voire une disparition du strabisme, et la correction de l’éventuelle amblyopie. Le port de lunettes peut permettre de diminuer ou de faire disparaître complètement le strabisme (dans ce dernier cas, l'opération n'est pas indiquée).
Cache-œil et Rééducation Orthoptique
Dans les cas d’amblyopie, le patient se verra prescrire un cache-œil pour faire travailler les deux yeux en alternance. Bien que cela soit long et contraignant pour les plus jeunes, ce traitement s’avère efficace et permet de récupérer une bonne vision s’il est précoce. En complément, il est possible de suivre une rééducation orthoptique. Oui, il s’agit par exemple d’exercices de convergence ou de suivi des objets proposés dans le cadre d’une rééducation orthoptique. Ils ont pour objectif de renforcer les muscles des yeux, d’améliorer leur coordination et de travailler la vision tridimensionnelle.
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Injection de Toxine Botulique
Il est possible d’avoir recours à l’injection de toxine botulique pour traiter le strabisme dans certains cas précis (strabismes précoces et les paralysies oculomotrices). L’objectif recherché ? L’injection se fait en ambulatoire, au bloc opératoire et sous anesthésie locale ou générale, dans un muscle ou deux. Les effets sur la déviation de l’œil sont observés en quelques heures, avec un maximum d’efficacité entre 15 jours et 1 mois, voire plus après des injections répétées. La durée totale d’action est de 4 mois. Dans le cas des strabismes précoces, la toxine botulique peut être utilisée. Elle s’injecte directement dans les muscles oculomoteurs, au bloc opératoire. Elle peut être réalisée à tout âge. Chez l’enfant il est conseillé d’attendre l’âge de 4-5 ans.
Chirurgie
Lorsque les traitements non chirurgicaux n’ont pas été efficaces pour réaligner les yeux, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Réalisée en cabinet d’ophtalmologie, elle consiste à affaiblir ou renforcer les muscles de l'œil selon les cas. Elle se fait sous anesthésie générale chez l’enfant et parfois sous anesthésie locale chez l’adulte. Ainsi, sur les 13 000 opérations du strabisme effectuées par an en France, la moitié concerne des enfants de moins de 10 ans. En effet, « l’opération chirurgicale des strabismes est idéalement préconisée avant l’entrée en CP, âge où le retentissement psychosocial du strabisme s’accentue », précise François Audren. La chirurgie, simple sur le principe, consiste à raccourcir ou insérer à un autre endroit du globe oculaire les muscles oculomoteurs, qui tiennent l’œil en place et lui permettent de bouger. Le choix des muscles à opérer et du dosage de la chirurgie (nombre de millimètres de déplacement du muscle) sont déterminés par le chirurgien ophtalmologue en fonction des symptômes à corriger et de leur amplitude.
Importance d'une Intervention Précoce
Non, le strabisme ne peut pas disparaître avec le temps mais peut au contraire s’aggraver, avec le risque pour l’enfant de perdre la vue définitivement. Il est donc essentiel de ne jamais ignorer un strabisme en pensant qu’il va s’estomper à mesure que l’enfant grandira. Dans deux tiers des cas, le strabisme s'accompagne d'une baisse de la vision de l'œil dévié (amblyopie) parfois très importante. L'amblyopie se développe si le strabisme survient avant l'âge de 8 ans. L'image de l'œil dévié est souvent neutralisée par le cerveau. Ce phénomène est extrêmement problématique chez un enfant en bas âge. En effet, si cette situation dure dans le temps et que rien n'est fait, le cerveau n'utilise plus l'oeil dévié et une malvoyance peut s'installer sur cet oeil.
Récidive et Suivi
Oui, la récidive du strabisme et la persistance de troubles visuels sont possibles même après un traitement médico-chirurgical bien mené.
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