Les solutions cristalloïdes, telles que la solution de Ringer et la solution de Ringer Lactate, sont couramment utilisées pour le remplissage vasculaire chez les patients en situation critique. Cependant, il est essentiel de comprendre les différences entre ces solutions en termes de composition, d'indications et de considérations cliniques pour une utilisation appropriée en anesthésie-réanimation.
Composition et propriétés
Solutés balancés et différence d'ions forts
Les solutés balancés, comme le Ringer Lactate, ont une composition en ions (notamment en sodium et en chlore) proche de celle du plasma. Ils ont une différence en ions forts (SID) plus proche de celle du plasma (40 mmol/L) que le NaCl 0,9 %, dont la SID est de 0 mmol/L. L'administration de NaCl 0,9 % peut entraîner une acidose métabolique hyperchlorémique, tandis que les solutés balancés préservent l'équilibre acido-basique.
Variations entre les solutés balancés
Les solutés balancés diffèrent entre eux par l'anion qui remplace le chlore (acétate, malate, gluconate, lactate), leur différence en ions forts (24 à 50 mmol/L) et leur tonicité. Ces éléments guident le choix du soluté selon la situation clinique.
Solution de Ringer Lactate : un soluté hypotonique
Le Ringer Lactate est un soluté balancé bien toléré dans la majorité des situations cliniques en anesthésie-réanimation. Cependant, il est hypotonique.
Composition détaillée du Ringer Lactate Viaflo
La solution Ringer Lactate Viaflo est une solution isotonique d'électrolytes dont les composants et leurs concentrations sont destinés à imiter ceux du plasma. Elle contient :
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- Chlorure de sodium
- Chlorure de potassium
- Chlorure de calcium dihydraté
- Lactate de sodium à 60 %
Les concentrations ioniques typiques sont :
- Sodium (Na+)
- Chlorure (Cl-)
- Bicarbonate (sous forme de lactate)
Indications et utilisations cliniques
Expansion volémique
L'effet principal de la solution pour perfusion Ringer Lactate Viaflo est d'accroître le compartiment extracellulaire, qui comprend à la fois le liquide interstitiel et le liquide intravasculaire.
Ringer Lactate en anesthésie-réanimation
Le Ringer Lactate est un soluté balancé bien toléré dans la majorité des situations cliniques en anesthésie.
Neurochirurgie et neuroréanimation
Dans un contexte de neurochirurgie ou de neuroréanimation, le choix doit se porter vers un soluté balancé isotonique, car le Ringer Lactate est hypotonique. En effet, l'administration de solutions hypotoniques peut entraîner un œdème cérébral, particulièrement délétère dans ces situations.
Réanimation
En réanimation, l'administration de solutés balancés est associée à une amélioration de la survie et une diminution du recours à l'épuration extra-rénale par rapport au NaCl 0,9 %. Il est suggéré d'utiliser en première intention les solutés balancés en anesthésie-réanimation pour l'expansion volémique.
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Utilisation en pédiatrie
En pédiatrie, la vitesse de perfusion est de 5 ml/kg/h en moyenne, mais cette valeur varie avec l'âge : 6-8 ml/kg/h chez les nourrissons, 4-6 ml/kg/h chez les jeunes enfants et 2-4 ml/kg/h chez l'enfant. Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures.
Ringer Lactate Viaflo
Chez les volontaires sains ayant reçu Ringer Lactate Viaflo, les changements de pression veineuse centrale ont été associés à la sécrétion de peptide natriurétique auriculaire. Il a également provoqué une diminution de l'osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin. De plus, l'intervalle de temps avant la première miction a été diminué par rapport à celui observé avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
Considérations et précautions
Surveillance de l'équilibre hydro-électrolytique
L'équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l'équilibre acido-basique pourront faire l'objet d'une surveillance avant ou pendant l'administration, avec une attention particulière portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
Patients à risque
Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'affection associée à des concentrations élevées en vitamine D telle que la sarcoïdose. En cas d'administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d'insuffisance cardiaque ou pulmonaire ainsi que des patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (incluant le SIADH) doit être assuré, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine (ex. en cas d'affections aiguës, de douleur, de stress postopératoire, d'infections, de brûlures, et de pathologies du système nerveux central), les patients atteints de pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine encourent un risque particulièrement élevé d'hyponatrémie aiguë lié à la perfusion de solutés hypotoniques. L'hyponatrémie aiguë peut conduire à une encéphalopathie hyponatrémique aiguë (œdème cérébral) caractérisée par des céphalées, des nausées, des convulsions, une léthargie et des vomissements. Les patients présentant un œdème cérébral encourent un risque particulièrement élevé de lésion cérébrale sévère, irréversible et engageant le pronostic vital. Les enfants, les femmes en âge de procréer et les patients présentant une compliance cérébrale réduite (ex. méningite, saignement intracrânien, contusion cérébrale et œdème cérébral) encourent un risque particulièrement élevé d'œdème cérébral sévère et engageant le pronostic vital, causé par une hyponatrémie aiguë.
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Interactions médicamenteuses
Les médicaments cités ci-dessous augmentent l'effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l'excrétion rénale d'eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d'hyponatrémie nosocomiale à la suite d'un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré.
Le calcium peut interagir avec certains médicaments :
- Qui sont moins absorbés (disponibilité plus faible) lorsqu'ils sont administrés avec du calcium.
- Médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques (ex. : éphedrine, pseudoéphedrine) et les stimulants (ex. : dexamphétamine).
- Des glycosides cardiaques (cardiotoniques), tels que des digitaliques ou de la digoxine, utilisés dans le traitement de maladies cardiaques. Ils ne doivent pas être utilisés avec la solution de RINGER LACTATE VIAFLO.
- Des corticostéroïdes (médicaments anti-inflammatoires).
Les médicaments suivants peuvent augmenter la concentration en potassium dans le sang, ce qui peut constituer une menace vitale.
- Les diurétiques épargneurs de potassium (par ex. amiloride, spironolactone, triamtérène).
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).
- Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
- Le tacrolimus.
- La ciclosporine.
- o le lithium (utilisé pour traiter les pathologies psychiatriques).
- o les autres stimulants (ex. : éphédrine, pseudoéphédrine) et les sympathomimétiques (ex. : dexamphétamine).
Effets indésirables potentiels
Une administration excessive ou trop rapide peut conduire à une surcharge en eau et en sodium avec un risque d'œdème, notamment en cas de défaillance de l'excrétion rénale du sodium. Une administration excessive de potassium peut conduire à l'apparition d'une hyperkaliémie, notamment chez les patients insuffisants rénaux. L'administration excessive de sels de calcium peut conduire à une hypercalcémie. Une injection trop rapide de sels de calcium par voie intraveineuse peut également conduire à de nombreux symptômes d'hypercalcémie ainsi qu'à une sensation de goût crayeux, des bouffées de chaleur, et une vasodilatation périphérique. L'hypercalcémie asymptomatique légère se dissipe généralement à l'arrêt de l'administration de calcium et des autres médications contributives telles que la vitamine D. L'administration excessive de lactate de sodium peut conduire à une hypokaliémie et à une alcalose métabolique, notamment chez les patients insuffisants rénaux. Les symptômes peuvent comprendre changements d'humeur, fatigue, essoufflement, faiblesse musculaire, et battements irréguliers du cœur. Le traitement de l'alcalose métabolique associée à un surdosage en bicarbonate consiste principalement à corriger de façon appropriée l'équilibre hydrique et électrolytique.
L'alcalose induite par le lactate peut potentialiser la survenue de crises d'épilepsie, mais ceci demeure peu fréquent.
Les effets indésirables suivants ont été rapportés avec RINGER LACTATE VIAFLO, solution pour perfusion :
- Taux anormalement bas de sodium dans le sang pouvant être dû à l’hospitalisation (hyponatrémie nosocomiale) et troubles neurologiques liés (encéphalopathie hyponatrémique aigüe).
- Une irritation et une inflammation de la veine dans laquelle la solution est perfusée (phlébite).
- Une rougeur ou des démangeaisons (prurit) au niveau du site de perfusion.
- D’autres réactions liées à la technique d’administration : une infection au niveau du site de perfusion, la diffusion de la solution pour perfusion dans les tissus autour de la veine perfusée (extravasation) qui peut engendrer des dommages tissulaires et des cicatrices, un engourdissement au niveau du site de perfusion.
Si un médicament a été ajouté à la solution pour perfusion, celui-ci peut aussi provoquer des effets indésirables. Ces effets indésirables dépendront du médicament ajouté.
Administration et manipulation
La solution doit être administrée par perfusion intraveineuse à l'aide d'un dispositif d'administration stérile et apyrogène, en utilisant une technique aseptique. La solution doit être inspectée visuellement afin de détecter toute particule et toute décoloration avant l'administration. Administrer le produit uniquement si la solution est limpide, exempte de particules visibles, et si les soudures sont intactes. Retirer le suremballage juste avant l'emploi. L'emballage interne maintient la stérilité de la solution. Ne pas utiliser les poches en plastique souple pour des connexions en série afin d'éviter un risque d'embolie gazeuse dû à la présence éventuelle d'air résiduel dans la première poche. L'exercice d'une pression sur le récipient en plastique flexible contenant la solution intraveineuse pour augmenter le débit peut entraîner une embolie gazeuse si l'air résiduel contenu dans le récipient n'est pas complètement évacué avant l'administration. L'utilisation d'un set d'administration par voie intraveineuse avec une prise d'air en position ouverte pourrait entraîner une embolie gazeuse. Les médicaments à ajouter peuvent être introduits avant ou pendant la perfusion par le site d'injection. Une technique aseptique doit être utilisée lors de l'ajout de médicaments à la solution de RINGER LACTATE VIAFLO. Mélanger soigneusement la solution après l'introduction des médicaments ajoutés. Ne pas conserver les solutions contenant des additifs.
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