Le diagnostic préimplantatoire (DPI) associé à la fécondation in vitro (FIV) représente une avancée significative pour les couples confrontés au risque de transmettre une maladie génétique grave à leur enfant. Cette technique, encadrée par des conditions strictes et réalisée dans des centres spécialisés, offre une alternative à l'interruption médicale de grossesse en permettant de sélectionner les embryons non porteurs de la maladie avant leur implantation.
Définition et Objectifs du DPI
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique proposée aux couples ou aux femmes célibataires présentant une forte probabilité de transmettre une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Il permet de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie génétique. Pour cela, les caractéristiques génétiques de cette maladie doivent préalablement être identifiées au niveau des chromosomes ou de l’ADN chez un parent ou chez les deux.
Le DPI est une démarche longue qui impose le recours à une fécondation in vitro et au diagnostic génétique sur l’embryon. Le test génétique est réalisé après biopsie embryonnaire entre le 3ème et le 6ème jour de fécondation sur une ou deux cellules par embryon. Seuls des embryons indemnes de la maladie sont transférés dans l’utérus de la femme.
Le DPI consiste à rechercher sur des embryons obtenus par fécondation in vitro une maladie génétique grave et incurable qui peut être transmise par les parents. La maladie génétique a pu être découverte lors de la naissance d’un enfant atteint, au cours d’une grossesse ou parfois à l’occasion d’un bilan d’infertilité. Une ou deux cellules par embryon sont biopsiées et permettent le diagnostic génétique.
Indications et Conditions d'Accès au DPI
Le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est réservé par la loi aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic.
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Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions. Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
L’indication de recourir au DPI fait l'objet d'une attestation établie après concertation au sein d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Le DPI est pratiqué exclusivement dans les centres autorisés par des praticiens agréés pour cette activité. Même si la loi est très restrictive sur les indications du DPI, de nombreuses pathologies s’inscrivent dans ce contexte de maladie génétique pour laquelle il existe un risque important d'avoir un enfant atteint d'une maladie génétique d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic.
La liste mise à jour des pathologies prises en charge dans les quatre centres de DPI français peut être retrouvée sur le site internet de l’Agence de Biomédecine. Cette liste évolue avec le temps.
Déroulement du DPI : Étapes Clés
Consultation et Évaluation Préalable :
Avant de vous rencontrer en consultation, un premier rendez-vous téléphonique sera effectué par l’un des praticiens du DPI ou par la conseillère en génétique. À l’issue de cet entretien et après avoir reçu les résultats d’examens biologiques préalablement demandés, une consultation pluridisciplinaire est organisée.
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Plusieurs examens sont prescrits au couple. Le centre de Diagnostic Pré-Implantatoire (CDPI) évalue la faisabilité sur le plan génétique et gynécologique et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) valide l’indication du DPI.
Après une mise au point technique, dont la durée peut varier en fonction des indications, une consultation pluridisciplinaire (généticien/conseillère en génétique, gynécologue-obstétricien, biologiste, psychologue, sage-femme et anesthésiste) est programmée. Les différentes étapes du DPI et les résultats susceptibles d’être obtenus sont présentés au couple.
Stimulation Ovarienne et Fécondation In Vitro (FIV) :
Le parcours de DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons, obtenus par fécondation in vitro. Elle est effectuée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l’homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices).
Dans le cadre du PGT, la femme suit un cycle de FIV classique. Les embryons obtenus sont congelés, et les cellules prélevées lors de la biopsie sont analysées.
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La femme reçoit un traitement hormonal pour stimuler ses ovaires. Après stimulation ovarienne, les ovocytes prélevés sont fécondés par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI).
Il assure la mise en fécondation, après recueil des spermatozoïdes et des ovocytes.
Biopsie Embryonnaire et Analyse Génétique :
La biopsie de un à deux blastomères (cellules embryonnaires) en vue de l’analyse génétique est réalisée généralement au troisième jour de culture. Réalisée trois jours après la mise en fécondation, cette technique consiste à prélever une ou deux cellules de l’embryon en vue de leur analyse génétique. Cet acte nécessite de créer un petit orifice au niveau de l’enveloppe qui entoure l’embryon. Puis, à l’aide d’une micropipette, une ou deux cellules sont aspirées.
Avant le début de la biopsie, le biologiste de la reproduction effectue un examen des embryons, pour identifier ceux qui feront l’objet d’une biopsie : seuls ceux qui se seront bien développés pourront faire l’objet d’une biopsie. Il faut au moins 6 cellules dans l’embryon.
Seule la maladie pour laquelle le couple présente un risque de transmission aux enfants est recherchée. Ce diagnostic est pratiqué sur une ou deux cellules de l’embryon. Il repose sur l’utilisation de techniques particulièrement complexes qui recherchent la présence d’une anomalie génétique sur la cellule étudiée.
Une fois la biopsie réalisée, le diagnostic est pratiqué le jour même pour chaque embryon. Les techniques d’analyse utilisées sont adaptées aux pathologies : techniques d'hybridation in situ en fluorescence (FISH) pour les anomalies chromosomiques ou techniques de biologie moléculaire pour les maladies géniques.
Sélection et Transfert Embryonnaire :
Les embryons qui se révèlent non atteints de cette maladie sont conservés. Seuls des embryons indemnes de la maladie seront conservés en vue de leur transfert chez la femme.
Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert.
Suivi de Grossesse :
Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Cadre Légal et Éthique
Le recours au DPI est strictement encadré par la loi. L’activité de DPI est bien sûr très encadrée par la loi (article R2131 du code de la Santé Publique en particulier).
La réalisation d'un diagnostic préimplantatoire mentionné à l'article L. 2131-4 ne peut intervenir que si le demandeur, qu'il s'agisse du couple ou de la femme non mariée, remplit les conditions nécessaires à la mise en oeuvre d'une assistance médicale à la procréation fixées à l'article L. 2141-2.
Le diagnostic préimplantatoire comprend les activités suivantes :
1° Le prélèvement cellulaire sur l'embryon obtenu par fécondation in vitro ;
2° Les examens de cytogénétique, y compris moléculaire, sur la ou les cellules embryonnaires ;
3° Les examens de génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires.
I.-L'indication du diagnostic préimplantatoire fait l'objet d'une concertation au sein d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. À l'issue de la concertation mentionnée à l'alinéa précédent, une attestation confirmant l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire est signée par le médecin du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal titulaire du diplôme d'études spécialisées de génétique médicale ou d'un diplôme équivalent, mentionné au d du 1° de l'article R. 2131-12. Elle est remise au couple ou à la femme non mariée et comporte le nom de ce médecin et du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal au sein duquel celui-ci exerce. Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et le centre de diagnostic préimplantatoire conservent une copie de l'attestation, dans des conditions en garantissant la confidentialité. Le modèle de cette attestation est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis du directeur général de l'Agence de la biomédecine.
II.-Lorsque l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire a été retenue, le couple ou la femme non mariée est informé par un praticien du centre de diagnostic préimplantatoire que le diagnostic ne peut avoir pour autre objet que de rechercher l'affection liée à l'anomalie génétique familiale susceptible d'être transmise à l'enfant, ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter. Lorsque l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire n'a pas été retenue, les motifs en sont précisés par écrit au couple ou à la femme non mariée au terme d'un entretien avec le médecin mentionné au deuxième alinéa du I.
III.-La faisabilité du diagnostic est confirmée par les praticiens agréés pour les activités mentionnées à l'article R. 2131-22-2 relevant du centre de diagnostic préimplantatoire ainsi que par l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire mentionnée à l'article R. 2142-18. Si la faisabilité d'un diagnostic sur l'embryon n'est pas confirmée, les motifs en sont précisés par écrit au couple ou à la femme non mariée au terme d'un entretien avec un praticien du centre de diagnostic préimplantatoire ou un membre de l'équipe médicale mentionnée à l'alinéa précédent.
Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2023-1038 du 13 novembre 2023, les procédures régies par le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique et engagées avant le 1er janvier 2024 restent régies par les dispositions antérieurement applicables.
Lorsque l'indication d'un diagnostic sur l'embryon est retenue, le couple ou la femme non mariée est pris en charge par l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire responsable de l'assistance médicale à la procréation et par le praticien agréé pour réaliser, sur la ou les cellules embryonnaires, l'examen de cytogénétique, y compris moléculaire, ou l'examen de génétique moléculaire sur la ou les cellules embryonnaires. Le couple ou la femme non mariée est pris en charge par l'équipe pluridisciplinaire clinique et biologique responsable de cette assistance et par le praticien réalisant l'examen génétique sur la ou les cellules embryonnaires.
Le diagnostic est réalisé dans un centre de diagnostic préimplantatoire situé au sein d'un établissement autorisé à cet effet par l'Agence de la biomédecine en application de l'article L. 2131-4. Avant la mise en oeuvre de l'assistance médicale à la procréation permettant la fécondation in vitro, et sans préjudice des conditions fixées à l'article L. 2141-10, les praticiens de l'équipe clinico-biologique précisent au couple ou à la femme non mariée les contraintes médicales et techniques qui permettront d'aboutir à ce diagnostic. Le praticien qui réalise, sur la ou les cellules embryonnaires, l'examen de cytogénétique, y compris moléculaire, ou l'examen de génétique moléculaire informe le couple ou la femme non mariée des différentes phases du diagnostic génétique et du degré de fiabilité des examens.
Au vu de l'attestation mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 2131-23, un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire recueille le consentement écrit des deux membres de ce couple ou de la femme non mariée, avant la mise en oeuvre de l'assistance médicale à la procréation. Ce consentement est exprimé sur un formulaire dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis du directeur général de l'Agence de la biomédecine. Le praticien agréé pour l'activité de prélèvement mentionnée au 1° de l'article R. 2131-22-2 ne peut procéder au prélèvement sur l'embryon qu'au vu de l'attestation établissant l'indication du diagnostic, et du consentement du couple ou de la femme non mariée. La ou les cellules embryonnaires prélevées sont transmises au praticien agréé pour réaliser l'examen de cytogénétique, y compris moléculaire, ou l'examen de génétique moléculaire. Cette transmission est accompagnée des informations nécessaires au praticien, dans des conditions garantissant leur traçabilité. La liste de ces informations est déterminée par les recommandations de bonnes pratiques mentionnées au 1° de l'article L. 2131-1-1.
Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2023-1038 du 13 novembre 2023, les procédures régies par le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique et engagées avant le 1er janvier 2024 restent régies par les dispositions antérieurement applicables.
Préalablement au transfert embryonnaire, un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire d'assistance médicale à la procréation ou l'un des praticiens du centre de diagnostic préimplantatoire remet au couple ou à la femme non mariée les résultats du diagnostic biologique en lui apportant les commentaires nécessaires.
Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2023-1038 du 13 novembre 2023, les procédures régies par le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique et engagées avant le 1er janvier 2024 restent régies par les dispositions antérieurement applicables.
Lorsqu'un couple ou une femme non mariée souhaite avoir recours à un diagnostic préimplantatoire dans les conditions fixées à l'article L. 2131-4-1, au moins un médecin de l'équipe pluridisciplinaire du centre de diagnostic prénatal procède à un ou plusieurs entretiens avec les deux membres du couple ou la femme non mariée.
Cet entretien doit notamment permettre de les informer :
1° Des dispositions législatives et réglementaires relatives au diagnostic préimplantatoire mentionné à l'article L. 2131-4-1 ;
2° Des différentes étapes de la procédure d'autorisation ;
3° Des résultats susceptibles d'être obtenus à l'issue de ce diagnostic et de leurs éventuelles conséquences sur les plans médical, psychologique et éthique ;
4° Le cas échéant, de la possibilité de bénéficier d'une nouvelle tentative de fécondation in vitro, dans l'hypothèse où les embryons conservés ne permettent pas l'application de la thérapeutique prévue à l'article L. 2131-4-1.
Au terme de cet entretien, le médecin consulté établit une attestation cosignée par les deux membres du couple ou signée par la femme non mariée certifiant que ces informations leur ont été fournies.
Si, après concertation, l'équipe pluridisciplinaire du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal pose l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire mentionné à l'article L. 2131-4-1, au moins un médecin de l'équipe recueille le consentement des deux membres du couple ou de la femme non mariée et remplit avec eux une demande d'autorisation pour la réalisation de ce diagnostic. Cette demande est cosignée par les deux membres du couple ou la femme non mariée et le médecin. Une copie de ces documents est remise au couple ou à la femme non mariée.
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