L'infertilité est un problème de santé publique croissant qui touche de nombreux couples à travers le monde. En France, elle concerne environ un couple sur quatre, soit 3,3 millions de personnes. La difficulté à concevoir un enfant peut avoir des conséquences personnelles et sociétales importantes. Il est donc essentiel de comprendre les causes de l'infertilité, en particulier celles liées au cycle de production des spermatozoïdes et à l'absence de spermatozoïdes.
L'infertilité : un problème en constante augmentation
L'infertilité est définie comme l'incapacité de concevoir une grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Ce problème est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette augmentation, notamment le recul de l'âge de la maternité et l'évolution de la fertilité masculine et féminine. En France, l'âge moyen des femmes à la naissance de leur premier enfant est passé de 29 ans en 2019 à 31 ans en 2022. Or, la fertilité féminine diminue naturellement à partir de 30 ans, et la fertilité masculine à partir de 40 ans. Ainsi, les chances de grossesse sont évaluées à 25 % par cycle entre 25 et 30 ans, mais à 12 % seulement à 35 ans et 6 % au-delà de 40 ans.
Le cycle de production des spermatozoïdes (spermatogenèse)
Chez l'homme, la production de gamètes, ou spermatogenèse, débute à la puberté. Plusieurs centaines de millions de spermatozoïdes sont fabriqués chaque jour dans les testicules à partir de cellules souches (spermatogonies) présentes en périphérie de tubes séminifères. La testostérone, produite à des concentrations à peu près constantes dans les testicules par des cellules de Leydig, est indispensable à la spermatogenèse. Cette production est contrôlée par le cerveau au niveau du complexe hypothalamo-hypophysaire qui libère deux hormones dans le sang : FSH et LH. Le processus complet dure environ 74 jours, jusqu'à ce que le spermatozoïde mature se détache de la paroi du tube et migre vers l'épididyme où il est stocké jusqu'à l'éjaculation.
Facteurs affectant la spermatogenèse
Plusieurs facteurs peuvent altérer la spermatogenèse, notamment :
- Des causes environnementales : exposition à la chaleur, à des toxiques (tabac, cannabis, pesticides, traitements de chimiothérapie…)
- Des causes génétiques
- Une mauvaise alimentation et un surpoids ou à l’inverse une maigreur excessive
- La consommation de tabac ou de drogues
Il est important de noter que l'infertilité masculine n'a rien à voir avec l'impuissance sexuelle.
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L'absence de spermatozoïdes (azoospermie)
L'azoospermie est définie comme l'absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat. C'est une cause majeure d'infertilité masculine. Il existe deux types d'azoospermie :
- Azoospermie obstructive (excrétoire) : la production de spermatozoïdes est normale, mais il existe un blocage des voies utilisées par les spermatozoïdes depuis les testicules jusqu'aux organes où est stocké le sperme (les vésicules séminales). Parfois, les canaux de transport sont bouchés et les spermatozoïdes ne peuvent pas remonter jusqu'aux vésicules séminales. Le taux de FSH est normal. L’obstruction bilatérale peut se situer au niveau de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs. Une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s’il existe une leucospermie (PNN > 1 million/ml).
- Azoospermie non obstructive (sécrétoire) : il existe une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. Si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Il s’agit d’une pathologie rare. Les signes cliniques d’hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s’agit d’une pathologie fréquente (environ 60 % des cas d’azoospermie). Il est fondamental de rechercher tous les antécédents du patient (notamment de cryptorchidie, d’orchite, de cancer). L’examen doit rechercher une tumeur testiculaire, une atrophie testiculaire, et une varicocèle.
Causes de l'azoospermie
Les causes de l'azoospermie peuvent être diverses :
- Génétiques : anomalies chromosomiques (syndrome de Klinefelter XXY, microdélétions du chromosome Y) ou mutations génétiques (gène CFTR). Les anomalies chromosomiques sont présentes chez 7 % des hommes infertiles.
- Consécutives à une maladie : orchite, torsion testiculaire, cancer des testicules.
- Un accident avec traumatisme des testicules.
- Des troubles hormonaux : déséquilibres hormonaux dus à un mauvais fonctionnement de l'hypothalamus et de l'hypophyse.
- Certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie.
- Cryptorchidie : absence d’un ou des deux testicules dans le scrotum. Opérée ou non, elle est fréquemment associée à des altérations de la spermatogenèse chez l’adulte.
- Varicocèle : dilatation anormale des veines du cordon spermatique peut augmenter la température testiculaire et altérer la production de spermatozoïdes.
Diagnostic de l'azoospermie
Le diagnostic de l'azoospermie repose sur l'analyse du sperme (spermogramme). Si le spermogramme révèle une absence totale de spermatozoïdes, un deuxième spermogramme est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées. En cas d’azoospermie confirmée (deux spermogrammes réalisés à 2-3 mois d’intervalle), un bilan complémentaire est réalisé. Il comprend généralement la réalisation d’une échographie testiculaire et un bilan génétique. Une biopsie testiculaire peut être envisagée sous certaines conditions. Elle consiste à prélever chirurgicalement et sous anesthésie des biopsies de testicule. Ces fragments de tissus sont ensuite analysés au laboratoire de fécondation in vitro dans le but de chercher la présence de spermatozoïdes.
Autres anomalies du sperme
Outre l'azoospermie, d'autres anomalies du sperme peuvent être en cause dans l'infertilité masculine, notamment :
- Oligospermie : concentration insuffisante en spermatozoïdes dans le sperme (moins de 15 millions par millilitre).
- Asthénozoospermie : manque de mobilité des spermatozoïdes.
- Tératozoospermie : morphologie anormale des spermatozoïdes.
- Nécrozoospermie : nombre important de spermatozoïdes morts dans le sperme.
- Oligo-asthéno-tératozoospermie (OATS) : association d'une diminution du nombre, de la mobilité et de la morphologie des spermatozoïdes.
Diagnostic de l'infertilité masculine
Le diagnostic de l'infertilité masculine repose sur plusieurs examens :
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- Spermogramme : analyse biologique du sperme évaluant le volume du recueil, le nombre, la mobilité, la viabilité et l’aspect morphologique des spermatozoïdes. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation au laboratoire pour éviter l’altération des spermatozoïdes pendant le transport. Au préalable, deux à cinq jours d’abstinence sont recommandés. Il doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de médicaments pouvant interférer avec la fabrication de spermatozoïdes. Si des anomalies sont détectées sur un premier spermogramme, un deuxième est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées.
- Spermoculture : permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Elle peut être répétée avant les tentatives d’assistance médicale à la procréation.
- Test de migration et de survie des spermatozoïdes : complète systématiquement le spermogramme avant le déclenchement de l’assistance médicale à la procréation.
- Échographie testiculaire : permet de visualiser les testicules et de rechercher d'éventuelles anomalies (tumeur, varicocèle, etc.).
- Bilan hormonal : dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse, mais inversement le fait que la FSH soit dans les limites de la normale n’exclut pas une altération de la spermatogenèse. En cas d’anomalie du dosage de la testostérone totale, il est conseillé de redoser la testostérone totale et la SHBG (ou la testostérone biodisponible).
- Bilan génétique : caryotype et recherche de microdélétions du chromosome Y.
Traitements de l'infertilité masculine
Il existe plusieurs traitements pour l'infertilité masculine, en fonction de la cause :
- Traitement médical : traitement hormonal en cas de troubles hormonaux, traitement antibiotique en cas d'infection.
- Traitement chirurgical : chirurgie de la varicocèle, chirurgie pour désobstruer les canaux déférents.
- Assistance médicale à la procréation (AMP) : insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV), injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). L’ICSI consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV.Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes.
- Don de spermatozoïdes : en cas d'absence totale de spermatozoïdes ou d'anomalies génétiques.
Facteurs de risque et prévention de l'infertilité masculine
Plusieurs facteurs de risque peuvent augmenter le risque d'infertilité masculine, notamment :
- L'âge : la fertilité masculine diminue naturellement à partir de 40 ans.
- Le tabagisme : le tabac altère la qualité du sperme.
- La consommation excessive d'alcool et de drogues.
- L'exposition à des toxiques environnementaux (pesticides, métaux lourds, etc.).
- Le surpoids et l'obésité : l'obésité a un impact sur la spermatogénèse entrainant plus fréquemment une oligospermie.
- L'exposition à la chaleur : les facteurs qui exposent les testicules à une température trop élevée (jacuzzis et bains chauds trop fréquents, saunas et hammams, temps passé à conduire trop important, etc.) : la production de spermatozoïdes exige une température des testicules inférieure à celle du corps (c’est pour cette raison qu’ils sont à l’extérieur).
Pour prévenir l'infertilité masculine, il est recommandé d'adopter un mode de vie sain :
- Arrêter de fumer.
- Limiter la consommation d'alcool et de drogues.
- Adopter une alimentation équilibrée et variée.
- Maintenir un poids normal.
- Éviter l'exposition à des toxiques environnementaux.
- Éviter l'exposition à la chaleur excessive.
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