Un choc au niveau des bourses peut occasionner une lésion d'un, voire des deux testicules, pouvant être à l'origine de complications sérieuses. Il est donc crucial de comprendre les causes, les symptômes d'urgence, les risques et les examens à effectuer en cas de traumatisme testiculaire. Cet article aborde également d'autres conditions affectant les testicules et leurs conséquences potentielles sur la fertilité et la santé générale.
Hydrocèle Testiculaire : Accumulation de Liquide
L’hydrocèle testiculaire est caractérisée par un excès de liquide au niveau des bourses et peut apparaître chez l’enfant comme chez l’adulte. On appelle hydrocèle testiculaire l’accumulation de liquide autour du testicule, dans le scrotum.
Causes de l'hydrocèle
Chez le bébé ou le très jeune enfant, l’hydrocèle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Entre le troisième mois de grossesse et le terme de la grossesse, les testicules du fœtus migrent de la région lombaire vers le futur scrotum. Lors de ce processus, un petit bout du péritoine, membrane (ou “sac”) dans laquelle se trouvent les organes digestifs, va descendre vers le scrotum en accompagnant la descente du testicule, formant ainsi le canal péritonéo-vaginal. Ce canal se ferme naturellement dans les premiers mois de vie du bébé. Mais lorsqu’il persiste, du liquide peut passer du péritoine vers le scrotum, et former une hydrocèle. En cas de persistance de ce canal, un peu de liquide du péritoine peut donc migrer jusque dans les bourses, et occasionner une hydrocèle. La quantité de liquide peut varier au cours d’une même journée, ou n’évoluer que très peu si l’ouverture du canal est très petite. Il n’est pas rare, ainsi, qu’un adulte de 20 ans présente ce qu’on appelle une hydrocèle de l’enfant, liée à la persistance du canal péritonéo-vaginal.
Chez l’adulte, le canal péritonéo-vaginal est fermé, il n’y a pas de communication entre le péritoine et les bourses. La survenue d’une hydrocèle est alors liée à une infection ou à un traumatisme : choc au niveau des bourses, torsion testiculaire, infection avec inflammation. Là, le liquide est sécrété par la tunique vaginale qui protège le testicule. Il existe à la fois un phénomène de sécrétion et de résorption de ce liquide. “Mais un jour, pour une raison liée à un phénomène inflammatoire, les capacités de résorption de ce fluide séreux sont inférieures aux capacités de production du liquide”, nous détaille le Dr Ludovic Ferretti, urologue près de Bordeaux.
Symptômes et Diagnostic
Le principal symptôme d’une hydrocèle est le gonflement, parfois gênant, d’une des deux bourses. Elle n’est généralement pas douloureuse (hors torsion testiculaire associée). Le diagnostic clinique de l’hydrocèle se fait par transillumination : cela consiste à poser une lampe-torche au niveau du scrotum, sur la peau de la bourse, et d’observer ce qu’il advient. En cas d’hydrocèle, la bourse gonflée va “s’illuminer”, car le liquide en excès laisse passer la lumière. Dans le cas d’un cancer, l’urologue sentira comme une “pierre”, une masse solide, lors de la palpation du testicule.
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Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer l'hydrocèle d'autres conditions telles que la varicocèle et la hernie inguinale.
- Varicocèle: La varicocèle désigne la dilatation des veines au niveau du cordon spermatique, cordon qui comprend notamment les vaisseaux sanguins alimentant le testicule ainsi que le canal déférent emprunté par les spermatozoïdes lors d’une éjaculation.
- Hernie Inguinale : La hernie inguinale du nouveau-né correspond au passage de viscères abdominales (intestin grêle le plus souvent) dans le canal péritonéo-vaginal qui a persisté, et est visible au niveau de l’aine (du canal inguinal plus précisément). Elle se diagnostique à l’aide du même examen clinique que l’hydrocèle : à la lampe, l’urologue n’observera pas de lumière, là où une hydrocèle laissera passer la lumière. Notons que, là aussi, l’échographie peut permettre de confirmer le diagnostic. En outre, l’hydrocèle n’occasionne pas de symptômes d’ordre digestif, alors que la hernie inguinale peut entraîner une occlusion digestive avec nausées, vomissements, arrêt du transit.
Traitement de l'hydrocèle
Chez l’enfant, le traitement de l’hydrocèle congénitale est chirurgical, et consiste à fermer le canal péritonéo-vaginal qui a persisté. La chirurgie a généralement lieu après 12-18 mois, car le canal péritonéo-vaginal persiste parfois plusieurs mois après la naissance, sans que ce ne soit pathologique. Chez l’adulte, l’hydrocèle réactionnelle occasionne généralement une gêne du fait du volume important de la bourse concernée, ainsi qu’un préjudice esthétique. Si elle persiste plusieurs mois, voire années, après le traitement de la cause (infection, traumatisme…), il faut également avoir recours à la chirurgie, car il n’existe pas de traitement médical.
Chez l’enfant, la chirurgie d’une hydrocèle consiste à fermer le canal péritonéo-vaginal par une incision inguinale, au niveau de l’aine. Cette opération peut s’effectuer en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation d’un à plusieurs jours. Une anesthésie générale est le plus souvent requise, bien que certains urologues optent pour une anesthésie loco-régionale. Chez l’adulte, l’intervention consiste en une incision scrotale, autrement dit au niveau des bourses. Il s’agit alors de retirer la tunique vaginale (souvent plus simplement appelée “vaginale” par les urologues), cette poche de liquide contenue dans les bourses et au contact des testicules. “Il y a un peu plus d’hématomes dans ce type de chirurgie (par rapport à la chirurgie de l’hydrocèle de l’enfant, ndlr) car la nature a horreur du vide”, précise le Dr Ludovic Ferretti, qui ajoute qu’il s’agit de la complication post-opératoire la plus fréquente dans ce type de chirurgie, et qui résulte de saignements pendant ou après l’intervention.
Suites Opératoires et Fertilité
Quelques informations à connaître concernant les suites opératoires : chez l’adulte, convalescence et arrêt de travail dépendent du métier que l’on exerce ; les bains sont déconseillés jusqu’à complète cicatrisation, et les soins locaux peuvent être prolongés en cas de retard de cicatrisation. Si elle est bien menée, l’opération chirurgicale visant à éliminer une hydrocèle n’aura aucune conséquence sur la fertilité. Une hydrocèle en elle-même n’engendre pas de baisse de fertilité.
Choc Testiculaire : Douleur, Lésions et Fertilité
La survenue d'un choc au niveau des bourses peut occasionner une lésion d'un, voire des deux testicules, pouvant être à l'origine de complications sérieuses.
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Causes et Symptômes d'Urgence
Les principales causes de choc sur le testicule sont les accidents de la voie publique, et plus précisément, les chocs liés à l'utilisation d'un deux roues (vélo, mobylette, moto …). La pratique de certains sports est aussi mise en cause, en particulier les sports de combat (boxe), les sports de contact (rugby) et les sports de ballons (football). Le premier symptôme est la douleur très intense et vive ressentie par le patient après un choc sur un testicule. "Dans certains cas, la douleur est si intense qu'elle provoque un malaise, précise le docteur Cortes. Le patient ressent une gêne à la marche". Une augmentation de la taille des bourses est généralement associée, en lien avec la survenue d'un hématome.
Niveaux d'Atteinte Testiculaire
Il y a trois niveaux d'atteinte testiculaire lors d'un choc : la contusion, l'hématome intra-testiculaire et la rupture ou fracture testiculaire. C'est cette dernière qui est la plus sérieuse, provoquant un saignement interne.
- Contusion : Atteinte testiculaire mineure.
- Hématome Intra-testiculaire : Saignement à l'intérieur du testicule.
- Rupture ou Fracture Testiculaire : La plus sérieuse, avec saignement interne.
Complications Possibles
- Atrophie Testiculaire : "Elle fait suite à des lésions post-traumatiques de la vascularisation du testicule. Les cellules productrices des spermatozoïdes sont progressivement détruites et remplacées par d'autres non fonctionnelles. S'en suit un rétrécissement du testicule.
- Hématocèle : Saignement localisé entre la bourse et le testicule.
- Torsion Testiculaire : "Chez un patient présentant des anomalies de fixité du testicule, la torsion du cordon spermatique peut-être post-traumatique. Le cordon spermatique qui contient notamment les vaisseaux testiculaires, s'enroule sur lui-même et coupe l'arrivée du sang dans le testicule, avec un risque de nécrose" décrit le médecin. Lorsqu'une torsion du testicule est évoquée, il faut agir en urgence afin d'éviter la nécrose du testicule et sa perte fonctionnelle." L'intervention chirurgicale doit être faite dans les 6 heures pour pouvoir sauver le testicule en détordant le cordon spermatique" insiste le Dr Cortes.
Impact sur la Fertilité
Si le traumatisme n'est pas rapidement pris en charge, l'atrophie testiculaire ou sa dégénérescence par défaut de vascularisation, peuvent aboutir à une diminution de la fertilité, même si un seul des deux testicules est atteint. "Les testicules sont rarement fonctionnels en même temps sur la production des spermatozoïdes. Quand l'un des deux est touché, il arrive que l'autre prenne le relais mais ça n'est pas systématique.
Diagnostic et Examens
Les techniques d'imageries médicales ne sont pas toujours très efficaces au niveau des testicules. "Les lésions sont parfois difficilement identifiables à cause de la présence de nombreux échos parasites et de la douleur du patient, explique le spécialiste. Les traumatismes fermés des bourses (largement majoritaires) : il n'y a pas de plaie, mais il peut y avoir un saignement entre le testicule et la paroi interne du scrotum, appelé hématocèle. Au niveau de la bourse, on observe un hématome qui peut même s'étendre au périnée et au pénis. Il peut y avoir des lésions du testicule : un hématome intra-testiculaire avec albuginée intacte ou, lorsque l'albuginée est rompue (c'est le cas environ une fois sur trois), une fracture testiculaire (sortie et nécrose du contenu testiculaire). Les luxations testiculaires (testicule déporté en région inguinale, périnéale ou de la hanche) sont rares. En revanche, les hématomes de l'épididyme ou du cordon spermatique sont fréquemment associés.
La douleur est située au niveau de la bourse et irradie vers l'aine. Elle est parfois si vive que l'on peut faire un malaise, avoir des nausées ou des vomissements. La bourse augmente de volume et la palpation est douloureuse. L'échographie est l'examen de choix.
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Traitement
Les hématomes scrotaux volumineux peuvent se compliquer d'abcès du scrotum ou du testicule. L'atrophie (rétrécissement) du testicule traumatisé survient dans environ un cas sur deux et des lésions de l'autre testicule sont possibles. Dans les autres cas, l'exploration chirurgicale permettra le traitement adapté aux lésions. Même fracturé, le testicule peut être réparé mais, dans un cas sur dix il est nécessaire de le retirer. L'intérêt d'une intervention précoce (dans les trois premiers jours) a été démontré avec de meilleures chances de conservation du testicule.
Autres Affections Testiculaires et du Prépuce
Outre l'hydrocèle et les traumatismes testiculaires, d'autres conditions peuvent affecter la région génitale masculine, notamment chez les nourrissons et les enfants.
Torsion du Cordon Spermatique
La torsion survient préférentiellement au moment des pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans. Elle entraîne une ischémie artérielle du testicule irréversible après 6 heures ainsi qu’un œdème testiculaire par gêne au retour veineux. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. L’interrogatoire recherche notamment des facteurs de risque de torsion du cordon spermatique (traumatisme testiculaire, antécédent de torsion du cordon spermatique controlatérale). Il recherche également des circonstances déclenchantes comme la période du réveil, ou après une douche. En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale. L’échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante. La chirurgie débute par une incision scrotale (fig. si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule). Fig.
Torsion d'Hydatide
Il s’agit d’un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule. La douleur est généralement moins vive qu’une torsion du cordon spermatique. À la palpation, on perçoit une boule douloureuse, au pôle supérieur du testicule, qui peut être mise en évidence par transillumination du testicule. La préservation du réflexe crémastérien peut aider au diagnostic. En cas de certitude diagnostique, un traitement par AINS peut être entrepris.
Orchite et Épididymite
Les signes cliniques d’infection urinaire sont souvent présents : la fièvre, les signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie ), l’écoulement urétral, les urines troubles, le TR douloureux en cas de prostatite associée, une BU positive. Une fois la nécrose installée, les douleurs testiculaires diminuent. Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier plan, rendant le diagnostic différentiel avec une orchi-épididymite difficile avec une bourse augmentée de volume, inflammatoire, un œdème et une hydrocèle réactionnels. Un fébricule est possible.
Subtorsion Testiculaire
Il faut évoquer une subtorsion en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives ou de douleurs récidivantes. Un testicule indolore et un examen clinique normal en dehors des douleurs mais avec un testicule hypermobile doivent faire penser au diagnostic. Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique. Il s’agit d’un véritable piège diagnostique. Le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë.
Cryptorchidie
Il s’agit d’une anomalie de migration embryologique du testicule. Elle correspond à un arrêt de migration sur le trajet normal entre l’aire lombaire et le scrotum. Elle est à distinguer de l’ectopie testiculaire (testicule en dehors du trajet physiologique de migration). L’incidence des testicules cryptorchides est plus importante chez les nouveau-nés prématurés. Dans plus de 50 % des cas, le testicule descend dans les 6 premiers mois de vie et la majorité dans la première année de vie. Au cours de l’examen clinique, on note qu’il est impossible de palper le testicule dans la bourse. En cas de cryptorchidie bilatérale, il faut rechercher un hypospadias ou un micropénis (ambiguïté sexuelle). Le testicule est parfois très mobile chez l’enfant et il peut facilement remonter en dehors de la bourse.
Les risques associés à la cryptorchidie comprennent :
- risque d’un cancer du testicule (risque relatif de 30 à 40), surveillance et diagnostic difficile en cas de testicule cryptorchide.
- risque d’une infertilité, la température abdominale n’étant pas adaptée et trop élevée pour le développement testiculaire.
Le diagnostic est clinique, les examens complémentaires servent à localiser le testicule lorsqu’il n’est pas palpable. L’échographie et TDM abdomino-pelviennes sont les plus utilisées. La chirurgie se fait à partir de l’âge de 1 an. Le traitement hormonal par injection intramusculaire d’hCG n’est plus recommandé chez l’enfant de moins de 4 ans. Le traitement de référence est chirurgical.
Gangrène de Fournier
Les germes responsables sont : anaérobies, E. La gangrène est le plus souvent secondaire à une infection locale (fistule anale, abcès périnéal, lésion cutanée ). Elle survient souvent sur terrain fragilisé (diabète, éthylisme chronique, immunodépression ). Le diagnostic est clinique. L’évolution est brutale et vive avec une gêne scrotale et un fébricule, un œdème et une inflammation du périnée, des crépitements sous-cutanés en cas de germes anaérobies et fièvre. Par ailleurs, un traitement chirurgical sous anesthésie générale est requis avec une excision/parage de tous les tissus nécrotiques, à renouveler tant que les lésions progressent. Si nécessaire, une colostomie de décharge sera confectionnée en cas de lésions proches de l’anus, voire une cystostomie de décharge. Les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou sur la face interne des cuisses. Des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes les 48 à 72 h), nécessitant souvent des anesthésies générales itératives.
Paraphimosis
Il correspond à une striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. Le gland est donc décalotté et le recalottage est impossible (fig. Il se forme rapidement un œdème du prépuce et du gland par gêne au retour veineux. Fig. 4.4. Il consiste en une réduction manuelle qui est possible dans la majorité des cas.
Varicocèle
Il s’agit d’une dilatation variqueuse des veines spermatiques. Elle survient à gauche dans 90 % des cas par une insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique gauche qui se jette dans la veine rénale gauche (la droite se jette directement dans la veine cave inférieure). L’examen physique est effectué en position debout puis couchée. Il retrouve une tuméfaction molle située en dessus et en arrière du testicule. L’échographie-Doppler testiculaire permet d’affirmer le diagnostic.
Douleurs Testiculaires
Les douleurs testiculaires ou douleurs scrotales (au scrotum, la poche qui entoure et protège les testicules) peuvent être aiguës ou chroniques. Dans la quasi-totalité des cas (près de 90 %), il s’agit d’une torsion du testicule, plus exactement d’une torsion du cordon spermatique, auquel le testicule est suspendu. Le cordon s’est entortillé sur lui-même. Cette torsion comprime le cordon, donc aussi les vaisseaux sanguins qu’il contient et qui nourrissent le testicule. La douleur est brutale et très aiguë.
Phimosis
Il s’agit d’une sténose fibreuse de l’orifice préputial. Il est physiologique chez le nourrisson et l’enfant jusqu’à 4 ans (fig. 4.1), expliqué par l’existence d’adhérences préputiales. Fig.
Balano-posthite
La balano-posthite : il s’agit d’une inflammation du gland et du prépuce par défaut de décalottage et accumulation de smegma.
Décalottage et Hygiène
A la naissance et chez 96 % des nouveau-nés de moins d’un an, la face interne du prépuce adhère au gland et l’ouverture au bout du prépuce est étroite, rendant le décalottage impossible. Grâce aux manipulations de l’enfant et aux érections spontanées, ces adhérences vont progressivement se libérer et le bout du prépuce s’élargira permettant le décalottage. Pendant le bain ou la toilette de votre enfant, lavez son sexe avec de l’eau et un savon doux, mais sans tenter de le décalotter. Il est quelque fois possible de voir une substance blanchâtre ou jaunâtre, appelé smegma, entre le gland et le prépuce. Il s’agit d’un lubrifiant naturel qui facilitera plus tard le décalottage de votre enfant.
Andrologie et Urologie Infantile
L'étude et le traitement des troubles de la reproduction masculine, troubles de l'érection, de l'éjaculation, de la fertilité constituent l'andrologie qui est partie prenante de l'urologie avec d'autres spécialités (psychiatrie, endocrinologie, gynécologie, etc. L'étude et le traitement des troubles de l'appareil urinaire de l'enfant, le plus souvent malformatifs mais aussi infectieux ou tumoraux, constituent l'urologie infantile.
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