L'anesthésie générale est une procédure courante chez les nourrissons et les jeunes enfants nécessitant une intervention chirurgicale ou un examen médical. Cependant, des préoccupations ont émergé concernant les effets potentiels de l'anesthésie générale sur le développement cérébral de ces jeunes patients. Cet article explore les études menées sur ce sujet, en mettant en lumière les risques potentiels, les mesures de précaution prises et les perspectives actuelles.
L'inquiétude suscitée par les premières études
Des études américaines ont soulevé des inquiétudes quant aux conséquences néfastes potentielles des anesthésies générales pratiquées chez les jeunes enfants sur leurs cerveaux. Une étude publiée dans la revue Pediatrics a comparé le niveau de développement linguistique de 106 enfants âgés de 5 à 18 ans, dont la moitié avait subi une intervention chirurgicale avant l'âge de 4 ans. Les résultats ont révélé une diminution des capacités d'apprentissage et une baisse de 5 à 6 points du quotient intellectuel (QI) chez les enfants ayant été opérés avant l'âge de 4 ans.
Ces résultats ont fait suite à un ensemble de travaux sur les risques potentiels de toxicité cérébrale de l'anesthésie chez le jeune enfant.
Difficulté d'isoler l'effet de l'anesthésie
Il est toutefois difficile de faire la part des choses entre ce qui revient à l’anesthésie, à la chirurgie et à la maladie elle-même. Un enfant malade vient à l'hôpital en raison d'une pathologie et non pour l’anesthésie. Avant de l’effectuer, le chirurgien et l’anesthésiste s’interrogent sur la réelle nécessité de réaliser l’opération. Le cerveau d’un jeune enfant est en effet vulnérable.
Lorsque cela est possible, l'intervention peut ainsi être repoussée à un âge où le cerveau sera moins fragile. Elle peut également être reportée si l’enfant a un rhume, une maladie grave qui nécessite un programme de nutrition avant la chirurgie… Il faut que le patient soit dans les meilleures conditions possibles. Pour garantir cela, une évaluation clinique du patient est réalisée lors d'une consultation d'anesthésie préopératoire au cours de laquelle lui sont expliqués les techniques, les risques et le déroulement de l’opération. Il apparaît que l’anxiété du patient est corrélée à la qualité de l’information.
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Minimiser les risques liés à l'anesthésie générale
Il faut tout d’abord savoir que faire une opération sans anesthésie est délétère pour l’enfant et qu’il n’existe pas de "petite anesthésie" comme cela est souvent dit. Il faut une bonne anesthésie avec une bonne analgésie. Lorsque les médecins estiment qu’une anesthésie générale est nécessaire, tout est tenté pour limiter ses risques. Les médicaments les moins toxiques sont ainsi utilisés. Les expositions sont quant à elles les plus courtes possibles. Il faut en effet privilégier les techniques chirurgicales qui raccourcissent la durée d’exposition à l’anesthésie.
Il est aussi essentiel de relativiser. Il y a moins de risques d'accident lors d'une anesthésie qu’avec une voiture.
L’hypnose conduit en fait la personne à un rêve éveillé, ce qui n'est possible qu'en obtenant un minimum de coopération de l'enfant. Il est évident que cela n'est pas réalisable avec un bébé âgé de six mois et pourtant ce sont les personnes les plus vulnérables à l’anesthésie. Par contre, il faut développer les méthodes de "distraction".
Nous n’aurons pas de regret dans dix ans car nous ne banalisons pas l'acte d'anesthésie qui est indispensable lorsque l'indication chirurgicale est posée. Il peut y avoir des "petites chirurgies" mais il n’y a pas de "petites anesthésies". De plus, les personnes sont informées des risques avant l'anesthésie. Il faut par ailleurs rappeler que la sécurité et la qualité des soins font partie des préoccupations quotidiennes des médecins anesthésistes. Ces 20 dernières années, la mortalité a diminué d’un facteur 10. Pour autant, "réduire la mortalité" liée à l'anesthésie n'est pas suffisant. Des efforts sont sans cesse réalisés pour améliorer la sécurité des soins et le confort des patients lors de l’anesthésie. Les sociétés savantes travaillent en permanence sur ces sujets.
GAS : Étude Multicentrique Internationale sur l'Anesthésie Locorégionale vs Anesthésie Générale
La neurotoxicité des agents anesthésiques sur le cerveau en développement est une question débattue depuis plus de 10 ans. Des études expérimentales sur des animaux nourrissons soumis à divers agents anesthésiques ont montré une mort neuronale, des troubles de la dentritogénèse, de la synaptogénèse et de la neurogénèse, entraînant des troubles des fonctions cognitives à l’âge adulte.
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A ce jour, nous ne disposons que d’études rétrospectives, qui compte tenu du délai entre la réalisation de l’anesthésie et l’évaluation sont grevés de grand biais (contexte socio-économique, événements de la vie, conséquences d’événements du péripartum…etc).
Une étude multicentrique internationale, randomisée contrôlée non aveugle (GAS) a été conçue pour étudier les troubles cognitifs postopératoires à 5 ans après anesthésie par voie locorégionale (ALR) ou anesthésie générale (AG). Les patients inclus avaient un âge corrigé < 60 semaines et étaient opérés d’une hernie inguinale avec ou sans circoncision. Le développement neurologique était évalué par une échelle spécifique (Baylay-III).
Les auteurs n’ont retrouvé aucune différence entre les deux populations concernant la proportion de prématurité, des données néonatales. Concernant le développement neurocognitif, aucune différence n’a été retrouvée sur l’analyse des composants de l’échelle de Bayley-III ou L’échelle de MacArthur-Bates.
Les durées d’anesthésie courtes (< 60 mn) : ce qui ne permet pas de préjuger de durées plus longues : en particulier des études précédentes ont montré un effet temps-dépendant de la neurotoxicité des agents anesthésiques.
En conclusion, cette étude, bien que délicate à interpréter, vient nous rassurer sur le potentiel neurotoxique des agents anesthésiques à deux ans quand ils sont administrés pour des durées courtes. Elle pourrait servir comme argument « rassurant » face aux interrogations des parents. Toutefois, rien n’est actuellement possible à affirmer ou infirmer concernant les troubles cognitifs après chirurgie néonatale tant que les résultats à 5 ans ne seront pas connus….
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Études sur les Primates et Développement Neurocognitif
Il avait été récemment découvert que le QI des enfants ayant subi une anesthésie générale avant l’âge de 4 ans était légèrement plus bas que la moyenne. Aujourd’hui, il semble se vérifier que les anesthésiques généraux troublent le développement neurocognitif lorsqu’ils sont utilisés chez l’enfant de moins de 3 ans ou pendant le troisième trimestre de grossesse. Ce sont en tout cas les conclusions de plusieurs études menées sur des primates, dont le cerveau présente un développement et des spécificités proches de l’homme. Ainsi, les facultés essentielles se bâtissant tout au long de l’enfance, telles que la mémoire, le langage, l’attention ou l’apprentissage se trouveraient altérées. Cela a été observé si les produits étaient administrés à de hautes doses et durant des périodes prolongées ou répétées.
Des recherches qui ont mesuré la performance scolaire et les difficultés d’apprentissage dans de grandes cohortes d’enfants ayant eu des anesthésies générales sont rassurantes. A titre d’exemple, un récent projet danois a démontré qu’une anesthésie courte chez le bébé, n’affecte pas les résultats scolaires ultérieurs.
Recommandations actuelles et importance de la nécessité médicale
En résumé, à l’heure actuelle, il n’y a aucune évidence directe que les anesthésies générales soient dangereuses pour les enfants. Les enfants ne doivent avoir d’anesthésie générale que si elle est nécessaire pour réaliser une intervention chirurgicale ou pour tout examen qui est important pour leur santé en général. C'est ce que révèle une étude récente, apportant ainsi des éléments rassurants aux patients qui craignent des effets secondaires cognitifs.
Anesthésie générale et troubles cognitifs postopératoires chez les adultes
L’anesthésie générale, bien que courante, suscite souvent des inquiétudes. Son principe est d’endormir complètement le patient pour qu’il ne ressente aucune douleur et ne conserve aucun souvenir de l’intervention chirurgicale. Pour induire cet état de sommeil artificiel, le médecin anesthésiste utilise des médicaments appelés hypnotiques, administrés soit par voie intraveineuse, soit par voie inhalée sous forme de gaz. En plus de l'anesthésie générale, il existe l’anesthésie locorégionale, qui consiste à endormir seulement une partie du corps.
Une étude canadienne récente, publiée dans la revue médicale américaine JAMA, a analysé les effets de l'anesthésie sur plus de 1000 patients de plus de 60 ans. L'étude s'est concentrée sur l'apparition de délires postopératoires, des troubles cognitifs qui surviennent dans les trois jours suivant l'anesthésie. Les troubles cognitifs postopératoires ne sont donc pas liés à l'anesthésie, mais plutôt à l'acte chirurgical lui-même. Une intervention chirurgicale peut provoquer une réponse immunitaire pouvant être néfaste pour le cerveau, surtout lorsqu'elle est longue et complexe, comme c’est le cas pour les chirurgies cardiaques ou orthopédiques.
Il est crucial de bien évaluer les bénéfices et les risques avant de procéder à une opération chirurgicale. Une stimulation cérébrale après l’intervention est également essentielle. La présence de l’entourage du patient après la chirurgie est également primordiale. En résumé, l'anesthésie générale, lorsqu'elle est administrée correctement, n’entraîne pas de risques pour le cerveau. Les préoccupations concernant les effets négatifs sur les fonctions cognitives sont infondées.
Étude Inserm/Université de Caen Normandie : Conséquences Cérébrales d’une Exposition Précoce à l’Anesthésie Générale
Ces travaux démontrent qu’une anesthésie générale précoce entraine des modifications cérébrales structurelles, fonctionnelles et comportementales à long terme. Une étude publiée dans la revue internationale Anesthesia and Analgesia révèle les possibles conséquences cérébrales d’une exposition précoce à l’anesthésie générale en pré-clinique puis chez l’humain. Mené par des scientifiques de l’Inserm et de l’Université de Caen Normandie avec le CHU de Caen Normandie, ce travail met en évidence une possible diminution localisée de volume de la substance grise associée à des modifications émotionnelles liée à une exposition précoce à l’anesthésie générale.
Trois études cliniques récentes, de haut niveau de preuve, ont montré qu’une exposition unique et courte à l’anesthésie générale pour une chirurgie dans la petite enfance ne modifierait pas les mesures de l’intelligence générale (quotient intellectuel). Néanmoins, une limite de ces trois études est de ne pas avoir évalué l’effet de cette exposition sur le cerveau. C’est tout l’enjeu de l’étude préclinique et clinique paru dans la revue Anesthesia and Analgesia, fruit d’une collaboration entre l’unité U1237 Physiopathology and Imaging of Neurological Disorders et le Laboratoire de Psychologie du Développement et de l’Éducation de l’enfant (UMR CNRS 8240), coordonnée par le Dr Jean-Philippe Salaün au Centre Hospitalier Universitaire Caen Normandie.
Modifications cérébrales et comportementales observées
Chez l’animal, les chercheurs ont mis en évidence des modifications comportementales (régulation de la peur) associées à des modifications structurelles cérébrales en imagerie par résonance magnétique (diminution de 11 % du volume de matière grise périaqueductale) chez des souris exposées plusieurs fois à l’anesthésie générale en période post-natale.
Chez l’humain, l’analyse rétrospective d’une cohorte de 102 enfants révèle des modifications au niveau cérébral (diminution de 6 % du volume du gyrus préfrontal droit) et au niveau comportemental (régulation de l’émotion) chez des enfants en bonne santé ayant bénéficié d’une seule anesthésie générale pour une chirurgie mineure dans l’enfance (âge moyen d’exposition : 4 ans). Les modifications cérébrales observées dans cette cohorte d’enfant étaient d’autant plus importantes que l’âge d’exposition à l’anesthésie pour chirurgie était précoce.
Si ces résultats ne permettent pas d’établir un lien de cause à effet entre l’exposition à l’anesthésie générale et les modifications cérébrales et comportementales observées, ils soulignent l’importance de mener rapidement des recherches afin d’évaluer les effets de l’anesthésie générale lors de la petite enfance sur le développement cérébral, cognitif et socio-émotionnel ultérieur de l’enfant et de l’adolescent. Ils invitent également les praticiens à une réflexion sur la période la plus propice pour mener une chirurgie au regard des effets potentiellement délétères de l’anesthésie générale sur le cerveau en développement. Ensuite, dès lors que l’indication opératoire est retenue, il faut déterminer la surveillance la plus adaptée de l’ensemble des paramètres vitaux pour ainsi optimiser la prise en charge per-anesthésique des enfants.
Incidence de l'anesthésie générale chez les jeunes enfants
1 enfant sur 7 exposé à l’anesthésie générale avant 3 ans. L’incidence de l’anesthésie générale pour une chirurgie pédiatrique est en constante augmentation. Environ un enfant sur sept sera exposé à l’anesthésie générale avant l’âge de trois ans. Cet âge de trois ans correspond par ailleurs au seuil fixé en 2017 par la Food and Drug Administration (l’autorité américaine de régulation du médicament) en dessous duquel l’anesthésie générale pourrait avoir un impact sur le développement cérébral. Cette alerte faisait écho à plusieurs publications scientifiques de la fin des années 1990.
Impact sur la mémoire : études chez l'animal et chez l'homme
En effet, l’étude des conséquences de l’anesthésie générale dans l’enfance sur le cerveau a suscité l’intérêt de la communauté scientifique, des familles de patients et du grand public depuis la parution ces dernières années de travaux chez l’animal. Ces études démontrent qu’une anesthésie générale précoce entraine des modifications cérébrales structurelles, fonctionnelles et comportementales à long terme. Le cerveau du bébé est en plein développement dès la naissance et l’anesthésie générale aurait des conséquences sur la mémoire. Plus précisément, le souvenir s’altérerait sur des détails rattachés à un événement ou à des objets.
Si les chercheurs avaient déjà mis en avant une altération de la mémoire chez les animaux (des rats) ayant subi une anesthésie en début de vie, ils ont cherché à évaluer les conséquences d’une telle intervention chez les tout jeunes enfants. Pour cette étude, 56 enfants âgés de 6 à 11 ans ont été suivis dont 28 avaient été anesthésiés avant l’âge de un an. Les enfants ont été testés pendant une période de dix mois sur leurs capacités à se souvenir de détails figurant sur des dessins. Tous ont passé des tests cognitifs, de QI et de comportements.
Les enfants ayant subi une anesthésie générale ont obtenu des scores plus faibles concernant la mémoire des détails associés au souvenir. Si ces différences de mémorisation sont minimes, en revanche la capacité d’apprentissage de ces enfants pourrait aussi être moins performante. En revanche, concernant les autres tests (QI, comportement), il n’y a aucune différence entre les deux groupes d’enfants. Les chercheurs ont alors mis en parallèle les résultats obtenus chez les animaux et chez les enfants et au vu de résultats similaires ont pu en déduire qu’une anesthésie pratiquée très jeune peut dégrader la mémoire et la qualité des souvenirs des enfants dans leur développement. Les analyses n’indiquent cependant pas si ces effets sont réversibles.
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