Le conseil génétique embryonnaire, un domaine en pleine expansion, offre des perspectives significatives pour les couples confrontés à des risques de transmission de maladies génétiques graves. Cet article explore en profondeur le concept de conseil génétique embryonnaire, en mettant l'accent sur le diagnostic préimplantatoire (DPI) et les considérations qui l'entourent.
Introduction au Conseil Génétique et au DPI
Le conseil génétique est une démarche essentielle pour les individus et les couples ayant des antécédents familiaux de maladies génétiques. Il vise à évaluer les risques de transmission de ces maladies à la descendance ou de développement de maladies génétiques chez une personne en raison d'antécédents familiaux connus. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique spécifique proposée aux couples porteurs d'une maladie génétique grave et incurable, leur permettant de concevoir un enfant non atteint de cette maladie.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Une Option pour les Couples à Risque
Le DPI est une technique qui fait partie des options disponibles pour aider les couples porteurs d'une maladie génétique grave à avoir un enfant non atteint de cette maladie. Le DPI est proposé aux couples ou aux femmes célibataires avant le début d'une grossesse et ne peut être autorisé qu'à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions. Un projet parental avec DPI est une démarche qui dure plusieurs mois et peut être éprouvante.
Le DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons obtenus par fécondation in vitro. Cette analyse permet de rechercher, sur une ou plusieurs cellules de ces embryons, la maladie génétique familiale qui pourrait être transmise par l'un des parents, ou les deux. Les embryons qui se révèlent non atteints de cette maladie sont conservés. Avant la réalisation d'un DPI, l'accord d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes, tels que gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre et psychiatre.
La procédure de DPI implique la fécondation in vitro, réalisée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l'homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices). L'anomalie génétique familiale est recherchée sur ces cellules. Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l'utérus de la femme : il s'agit du transfert embryonnaire. Si d'autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert. Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Lire aussi: Comprendre et utiliser les tests d'ovulation
Le DPI est un parcours généralement long, nécessitant un accompagnement personnalisé et un test génétique spécifique pour chaque situation. Le DPI est proposé aux couples qui risquent de transmettre à leur enfant une maladie génétique d’une particulière gravité au moment où la démarche de DPI est initiée. La première naissance obtenue à l’issue d’un DPI a eu lieu en 1990. En France, cette technique est autorisée depuis 1999. Le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est réservé par la loi aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic.
Les Différents Types de DPI
Le DPI englobe un ensemble de techniques appliquées sur l’embryon avant son transfert dans l’utérus maternel, dans l’objectif d’étudier ses éventuelles altérations chromosomiques et/ou génétiques. Son but est d’assurer une descendance saine et de mettre fin à la transmission d’une maladie concrète à la descendance. Tous les types de DPI ont en commun une étape qui est la biopsie de l’embryon. Les embryons générés via des techniques de Fécondation in vitro (qu’il s’agisse d’ovocytes propres ou donnés) subissent une biopsie préférablement le 5ème jour après la fécondation.
DPI pour les maladies héréditaires (DPI-M)
Il consiste en l’analyse génétique des embryons sur un couple porteur d’une maladie héréditaire, dans l’objectif de transférer à l’utérus maternel les embryons exempts de cette pathologie.
DPI pour les aneuploïdies (DPI-A)
Une des principales causes du faible taux de grossesse de l’espèce humaine se doit aux altérations dans le nombre de chromosomes des embryons (aneuploïdies embryonnaires). Pour améliorer les résultats de grossesse de ces couples, il est possible d’appliquer le diagnostic génétique préimplantatoire. Ce problème s’aggrave chez les patientes porteuses d’altérations chromosomiques structurelles. Les chromosomes humains possèdent des caractéristiques concrètes aussi bien dans la forme, la structure que la dimension. Après l’analyse du caryotype des patientes, il est possible d’identifier si certaines régions chromosomiques ont changé de position (altérations structurelles). La dotation génétique peut être correcte et complète, mais dans ce cas, elle est désordonnée.
Évolution des techniques de DPI-A
- SGP-1 (en anglais PGS-1) : Cette première version utilisait comme technique de diagnostic l’Hybridation in situ Fluorescente (FISH). Cette méthode permet uniquement d’analyser un nombre limité de chromosomes. Habituellement on diagnostiquait 9 des 23 chromosomes que possèdent les humains. Ce type d’analyse incomplète a été abandonnée.
- SGP-2 (en anglais PGS-2) ou CCS : Actuellement on réalise un Screening Chromosomique Complet (CCS) de l’embryon, c’est à dire, on analyse les 23 chromosomes que possèdent les humains. La technique la plus habituelle pour cette analyse est l’array-CGH (Hybridation Génomique Comparée) qui à travers la relation entre l’ADN de l’embryon et un ADN de contrôle, a la capacité de détecter des changements dans la quantité de n’importe quel chromosome de l’embryon. Une autre technologie qui permet d’analyser toute la dotation chromosomique du futur bébé est le Séquençage Massif (en anglais NGS -Next Generation Sequencing-). Cette technologie évince l’array-CGH s’agissant d’une technique des plus sensibles et présentant un coût inférieur.
- PGT-A (Test Génétique Préimplantatoire pour l’analyse d’aneuploïdies) : ce terme avec lequel a été baptisée l’analyse chromosomique complète (CCS).
Cadre Légal et Procédure du DPI en France
La réalisation d'un diagnostic préimplantatoire est soumise à des conditions strictes, définies par le Code de la santé publique. Le DPI ne peut intervenir que si le demandeur remplit les conditions nécessaires à la mise en œuvre d'une assistance médicale à la procréation. La procédure comprend le prélèvement cellulaire sur l'embryon, les examens de cytogénétique et de génétique moléculaire sur les cellules embryonnaires.
Lire aussi: Nourrissons et fortes chaleurs : nos conseils
L'indication du DPI fait l'objet d'une concertation au sein d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Une attestation confirmant l'indication de recourir au DPI est signée par un médecin du CPDPN titulaire du diplôme d'études spécialisées de génétique médicale ou d'un diplôme équivalent. Le couple ou la femme non mariée est informé que le diagnostic ne peut avoir pour autre objet que de rechercher l'affection liée à l'anomalie génétique familiale susceptible d'être transmise à l'enfant, ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter.
La faisabilité du diagnostic est confirmée par les praticiens agréés pour les activités relevant du centre de diagnostic préimplantatoire ainsi que par l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire. Lorsque l'indication d'un diagnostic sur l'embryon est retenue, le couple ou la femme non mariée est pris en charge par l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire responsable de l'assistance médicale à la procréation et par le praticien agréé pour réaliser l'examen génétique sur les cellules embryonnaires.
Un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire recueille le consentement écrit des deux membres de ce couple ou de la femme non mariée, avant la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation. Le praticien agréé pour l'activité de prélèvement ne peut procéder au prélèvement sur l'embryon qu'au vu de l'attestation établissant l'indication du diagnostic, et du consentement du couple ou de la femme non mariée.
Préalablement au transfert embryonnaire, un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire d'assistance médicale à la procréation ou l'un des praticiens du centre de diagnostic préimplantatoire remet au couple ou à la femme non mariée les résultats du diagnostic biologique en lui apportant les commentaires nécessaires.
Importance du Conseil Génétique dans les Maladies Neuromusculaires
Le recours au conseil génétique est fréquent dans les maladies neuromusculaires, en particulier lorsqu'un diagnostic de maladie neuromusculaire d’origine génétique a été porté chez un membre de la famille et/ou avant d'envisager une grossesse. Du fait des avancées de la recherche et de la découverte de l’implication de nouveaux gènes, de nouveaux tests génétiques sont mis au point. L’apparition de ces nouvelles possibilités de diagnostic permet d’actualiser le conseil génétique quelques années après une première démarche.
Lire aussi: Tout savoir sur l'agrément d'Assistant Maternel en Gironde
Le médecin généticien ou le conseiller en génétique intervient également pour aider les personnes qui l'ont consulté à communiquer l'information sur la maladie génétique aux autres membres de la famille concernés. Les consultations de génétique existent dans tous les centres hospitalo-universitaires (CHU) mais aussi dans certains grands centres hospitaliers généraux (CHG) et dans la plupart des consultations spécialisées dans les maladies neuromusculaires.
En France, une prescription médicale est nécessaire pour passer un test génétique. Ces tests sont réalisés au mieux dans le cadre d'une consultation de conseil génétique, avec un médecin en mesure d'orienter vers une prise en charge préventive adaptée, de répondre aux interrogations liées à la maladie, à son diagnostic, sa transmission et sa prise en charge et d'assurer un suivi à long terme de la personne pour actualiser les examens en fonction des progrès techniques et médicaux. Tous les tests liés à cette démarche sont pris en charge financièrement par l’Assurance Maladie.
Tests Génétiques et Diagnostic Prénatal
Un test génétique consiste à rechercher la présence d’une variation ou d’une anomalie de l’ADN, la molécule support de l’information génétique. A l’Institut Imagine, comme pour l’ensemble des médecins et conseillers en génétique de France, c’est dans le contexte médical et de la recherche en génétique que ces tests sont pratiqués. Les tests ont avant tout une vertu diagnostique, mettant souvent un terme à de nombreux mois ou années d’errance à la recherche de la cause des symptômes présentés par un enfant ou un adulte, souvent dans le contexte d’une maladie rare. Un test génétique positif a aussi l’immense intérêt de rapprocher un patient d’autres cas, formant ainsi des groupes homogènes.
Dans certains domaines de la médecine, comme la génétique des cancers, au-delà du diagnostic et du conseil génétique, les analyses génétiques de la tumeur peuvent permettre d’identifier des facteurs pronostiques, des cibles thérapeutiques, voire des adaptations thérapeutiques.
Quand pratique-t-on un test génétique ?
- Les tests diagnostiques chez un enfant ou un adulte qui présentent des symptômes pour nommer la maladie et consécutivement en adapter la prise en charge.
- Les tests prédictifs d’une maladie donnée pour rechercher une prédisposition génétique chez une personne qui fait partie d’une famille définie comme à risque.
- Le diagnostic prénatal et préimplantatoire pour les couples où l’un des parents ou l’un des enfants est déjà atteint d’une maladie génétique d'une particulière gravité.
- Les tests d’hétérozygotie : certaines maladies génétiques dite récessives ne se développent que lorsque les deux versions d’un même gène - celle héritée de la mère et celle héritée du père - sont mutées.
Les tests génétiques bénéficient des progrès exceptionnels en matière de séquençage automatisé de l’ADN.
- Analyse d’un panel de gènes : après séquençage de l'exome, l’analyse est ciblée sur un panel de gènes relatifs à la maladie supposée ou présupposée en fonction des symptômes du patient.
- Exome : Cette technique prend en compte l’ensemble des 22 000 gènes d’une personne.
- Séquençage complet du génome : cette dernière possibilité est encore assez loin des applications cliniques.
Le diagnostic prénatal peut être réalisé pour détecter des affections d'une « particulière gravité ». Il permet de rechercher chez l'enfant à naître, la ou les anomalie(s) génétique(s) responsable(s) d’une maladie génétique dont un parent ou les deux sont porteurs et de déterminer si l’enfant à naître en sera ou non atteint. En France, les lois de bioéthique encadrent ces démarches de diagnostic chez des enfants à naître et de prise en charge des couples.
Le diagnostic prénatal repose sur l’analyse génétique de l’ADN extrait à partir d'un prélèvement du tissu qui entoure le fœtus (les villosités choriales) ou d'un prélèvement de liquide amniotique. Il nécessite d'avoir préalablement réalisé un travail de recherche d'une ou des anomalies génétiques chez les parents.
Considérations Éthiques et Psychologiques
Rencontrer le généticien-clinicien avant de démarrer une grossesse permet d'avoir le temps nécessaire pour recueillir l’ensemble des informations, réaliser les examens utiles et aborder les aspects éthiques et personnels de la question. Les enjeux de ce diagnostic doivent être bien pesés car ils posent la question de l'interruption éventuelle de la grossesse.
Le DPI est une technique délicate, dont les indications sont, en France, assez limitées. Le procédé nécessite du temps et des moyens techniques très sophistiqués et doit être ajusté pour chaque maladie (voire parfois, pour une famille) en fonction de la nature de l'anomalie génétique. Il n'est donc pas toujours techniquement réalisable ; lorsqu'il l'est, la démarche est longue, difficile et aléatoire et ne dispense pas d'un diagnostic prénatal en cas de grossesse pour vérifier le résultat du DPI.
Le Rôle du Médecin Traitant
Le médecin traitant aura un rôle essentiel d’information, d’orientation et de prévention sur les questions de génétique auprès de ses patients. Le médecin traitant étant un interlocuteur privilégié pour chaque patient, il serait recommandé, en cas de projet parental d’un couple, d’interroger les deux conjoints sur leurs antécédents familiaux en remontant au minimum jusqu'aux cousins et grands-parents et de demander si des membres de la famille ont déjà eu une consultation en génétique. Une question importante est de demander s’il existe un lien de parenté entre les conjoints.
tags: #conseil #genetique #embryon #definition