Introduction
Cet article vise à explorer les dynamiques complexes entourant l'accès aux soins de santé, en particulier aux services liés à la santé des femmes, dans le contexte urbain de Gatineau. En s'appuyant sur des études comparatives et des données qualitatives, nous examinerons comment les représentations territoriales, les normes de genre et les facteurs socio-économiques influencent les trajectoires de recours aux services de santé, notamment en ce qui concerne les cliniques d'avortement.
Contextualisation Socio-Spatiale de l'Accès aux Soins
L'accès aux soins de santé est un enjeu multidimensionnel, influencé par des facteurs géographiques, économiques, sociaux et culturels. Bien que l'accessibilité géographique aux médecins généralistes puisse être considérée comme satisfaisante dans certaines régions, les processus de ségrégation socio-spatiale et les fractures physiques ou symboliques au sein des villes peuvent en limiter l'accès. De plus, les politiques de santé sont ancrées dans un contexte social et épidémiologique, et dépendent de l'histoire locale, du rôle des différents acteurs (élus, professionnels, associations, etc.), ainsi que de leur capacité à travailler en réseaux.
Les politiques d'aménagement urbain peuvent également agir comme des déterminants de l'accès aux professionnels de santé et aux programmes de prévention. Si les dimensions géographiques, politiques, économiques ou culturelles des facteurs d'accès à la médecine générale ont donc fait l'objet de nombreuses recherches, le rôle des normes et des rapports de genre est bien souvent ignoré. Or, l'espace urbain, longtemps considéré comme neutre, est le support et le produit de rapports de genre marqués par des processus de hiérarchisation et de domination. Les citadins, outre leur appartenance à une classe sociale ou une tranche d'âge, s'inscrivent dans des rapports de genre participant aux représentations qu'ils se font de la ville et à la pratique qu'ils en ont.
L'Importance des Normes de Genre et des Représentations Territoriales
Les normes de genre et les représentations territoriales jouent un rôle crucial dans les trajectoires de recours aux soins de santé. L'étude comparative des trajectoires de recours au dépistage des hommes et femmes et leurs variations au sein de deux villes d'Ile-de-France, ainsi que les critères mobilisés par les individus dans le choix de leur médecin généraliste permettra de mieux appréhender le rôle des représentations territoriales et normes de genre sur les conditions du d'utilisation d'une politique publique nationale déclinée à l'échelle locale.
Les dimensions géographiques, mais aussi économiques, symboliques, idéologiques et sexuées de la distance entre les individus et les médecins généralistes sont interrogées. Si les dimensions spatiales de l'accessibilité au cabinet du médecin généraliste doivent être prises en compte (distance euclidienne, distance-temps, réseaux de transport, frontières physiques), nous posons l'hypothèse que d'autres formes de distance influencent les décisions des individus et donc les trajectoires de recours au médecin généraliste. Enfin, nous posons l'hypothèse que les critères économiques, symboliques ou idéologiques ne sont pas mobilisés de la même façon par les hommes et les femmes, et que les rapports et les normes de genre qu'ils révèlent s'inscrivent dans les modalités de développement de chaque territoire.
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Étude de Cas: Gennevilliers et Boulogne-Billancourt
Une étude comparative a été menée dans deux villes d'Ile-de-France, Gennevilliers et Boulogne-Billancourt, afin d'analyser les trajectoires de recours aux soins de santé et les critères mobilisés par les individus dans le choix de leur médecin généraliste. Les données qualitatives mobilisées sont issues d'un terrain d'un an et demi. Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès d'hommes et de femmes âgés de 49 ans à 88 ans (n=102, dont 26 % d'hommes et 74 % de femmes) résidant dans deux quartiers populaires de chacune des villes d'étude. Nous avons veillé à la variété des types de structures et personnes relais permettant de rentrer en contact avec les futurs enquêtés (associations, groupes de paires, antennes de quartiers, etc.), ainsi que des profils des personnes touchées (âge, sexe, niveaux d'étude, professions (ou ancienne profession), personnes nées en France et à l'étranger). Les entretiens se sont majoritairement déroulés au domicile des personnes enquêtées (58 %), mais aussi dans des locaux associatifs, des cafés ou sur le lieu de travail des individus. Cette diversité des lieux d'enquête résulte du choix des personnes enquêtées et d'une recherche de calme et d'intimité. Enfin, d'une durée moyenne d'environ une heure et demie, ces entretiens ont été analysés à l'aide du logiciel Sonal. Parallèlement à cette approche de terrain, les données quantitatives fournies par la structure de gestion des dépistages des cancers dans les Hauts-de-Seine (ADK92) permettent d'appréhender les lieux de recours à la médecine générale dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal. Enfin, nous mobilisons une analyse des articles abordant la thématique de la santé, publiés entre 2009 et 2014 dans les deux journaux municipaux (le GenMag à Gennevilliers et le BBi à Boulogne-Billancourt).
Caractéristiques Socio-Économiques des Villes
La ville de Gennevilliers, située à l'extrême nord du département des Hauts-de-Seine (92), comptait selon l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (Insee) 41 400 habitants en 2009. Les situations socio-économiques y sont globalement défavorisées au regard de l'ensemble du département. En 2009 le revenu fiscal médian par ménage était de 13 136 € (contre 26 940 € pour le département), le taux de chômage de 11,5 % (7 % pour le département) et le taux de cadres de 8,8 % (contre 36,2 % dans les Hauts-de-Seine). Si le quartier du Village et le nouvel écoquartier abritent des populations un peu plus aisées que le reste de la commune, Gennevilliers reste une ville homogène et qualifiée de populaire.
Boulogne-Billancourt comptait quant à elle 113 085 habitants en 2009. La ville, située au centre du département, est limitée au sud et à l'ouest par une boucle de la Seine, et limitrophe, à l'est, du XVIe arrondissement de Paris et au nord du bois de Boulogne. Les situations socio-économiques y sont globalement très favorisées au regard de l'ensemble du département. En 2009, le revenu fiscal médian par ménage était de 29 637 € (26 940 € pour le département), le taux de chômage de 7,2 % (7 % pour le département) et le taux de cadres de 43,8 % (36,2 % pour le département). Boulogne-Billancourt est toutefois marquée par une forte hétérogénéité sociale et urbanistique. La partie située au nord de la ville est résidentielle et peuplée en majorité de foyers aisés et propriétaires. Dans le sud, l'empreinte du passé industriel automobile reste forte, malgré un vaste projet de rénovation urbaine entamé depuis une vingtaine d'années.
Politiques de Santé Municipales
La municipalité de Gennevilliers est à l'initiative de politiques sanitaires et sociales volontaristes. La ville possède un service de santé et un Atelier Santé Ville (ASV) soutenus par une élue exclusivement chargée de cette thématique, deux centres municipaux de santé (CMS), et, depuis 2012, un Contrat Local de Santé (CLS) visant à lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Les projets menés ces dernières années illustrent l'attention particulière portée à la réduction des inégalités : promotion de la santé communautaire, de la consultation et la participation des habitants ; mise en place d'un service de garde de nuit au CMS ; création d'une association des usagers des services de santé de la ville par exemple. Enfin, différentes associations locales s'engagent dans la promotion de la santé à l'échelon local.
La municipalité boulonnaise soutient un point d'information santé pour les adolescents proposant des consultations médicales et psychosociales ainsi qu'un poste de chargée de mission santé. Le volontarisme de cette professionnelle aboutit ces dernières années à la mise en place d'actions de promotion de la santé dans l'espace public ou bien au sein de structures associatives (matinée d'information au centre social d'un quartier du sud de la ville) et culturelles (pièce de théâtre visant la promotion de dépistage du cancer du sein). Cependant, si le service santé de la ville tend à développer davantage d'actions vers les publics, notamment précaires et jeunes, la municipalité boulonnaise reste peu engagée dans ce secteur. Les actions menées s'appuient en grande partie sur des partenariats entre la ville et des structures ou associations départementales, régionales ou nationales.
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Proximité Sexuée et Choix du Médecin
La question de la proximité sexuée, c'est-à-dire le rôle du sexe du médecin et celui des normes et rapports de genre dans les choix des individus et leurs trajectoires de recours au dépistage, est un élément important à considérer. Une abondante littérature, principalement anglo-saxonne, interroge le rôle du sexe et du genre dans la relation patient/médecin ainsi que dans les représentations individuelles et collectives guidant les recours aux soins. Si selon certains, les femmes cherchent à consulter en priorité des médecins femmes, et inversement les hommes des médecins hommes ; d'autres études montrent que le sexe du professionnel n'est pas un critère de choix décisif, ni pour les hommes ni pour les femmes. Les conclusions de ces travaux sont donc variées et souvent contradictoires.
Importance du Sexe du Médecin: Résultats de l'Étude
Malgré la diversité des profils des personnes enquêtées (âge, statut matrimonial, profession ou ancienne profession ou lieu de résidence), la majorité d'entre elles (89 %) n'accorde pas d'importance au sexe de leur médecin généraliste. De la même façon, une étude montre que ni le statut matrimonial ni le niveau d'éducation ne sont corrélés à la proportion des hommes et des femmes à choisir ou non leur médecin en fonction de son sexe. Nos résultats indiquent qu'une reconnaissance de la « compétence » du médecin, son statut professionnel ou bien le respect de la pudeur contrecarrent la différence de sexe. Par exemple, un homme dont la médecin généraliste est une femme répond à la question de l'importance du sexe du professionnel par la formule suivante « non, ce qui me paraît plus important c'est qu'il soit bon » (homme, 82 ans, Boulogne-Billancourt). Les rapports spécifiques et quotidiens aux corps qu'impose la profession de médecin généraliste apparaissent également facteurs d'une désexualisation de la situation, ou au moins de dé-érotisation. Les extraits d'entretiens suivants témoignent de ce type de discours : « moi une femme ou un homme moi c'est pareil, un médecin c'est un médecin. C'est des médecins, ils ont vu tout » (homme, 51 ans, Boulogne-Billancourt) et « un médecin cela doit rester asexué sinon on n'en sort plus » (femme, 70 ans, Gennevilliers).
Toutefois, certaines personnes, des femmes exclusivement (14,5 % d'entre elles), déclarent prendre en compte le sexe de leur médecin généraliste. Ce résultat concorde également avec la littérature : les femmes exprimeraient plus souvent que les hommes une préférence pour le sexe de leur médecin. À l'image de cet extrait d'entretien, ces Boulonnaises et Gennevilloises estiment se sentir plus détendues, partager des problématiques communes et avoir ainsi l'impression d'être mieux comprises par des médecins femmes : « [Enquêtrice] : vous disiez à propos de votre médecine « c'était une femme en plus » [Enquêté] : oui il y a une différence entre les hommes et les femmes me semble-t-il, parce que c'est une question de sensibilité, on n'est pas sensible aux mêmes choses, enfin je crois. […] on n'appréhende pas les choses de la même manière. Je sais pas eux ils sont plus dans l'action et s'ils sont gênés dans une action quelconque, mais je dirais presque au sens physique du terme là ça prend énormément d'importance tout de suite pour eux, alors que nous on est plus dans le fonctionnement, dans les cycles, oui oui tout à a fait, enfin je ne sais pas si je m'exprime clairement. Ça change oui, je préférerai une femme » (femme, 67 ans, Gennevilliers). Faisant appel à des prétendues qualités proprement féminines (écoute, sollicitude) et masculines (force, technicité), ces discours essentialisant illustrent la nécessaire prise en compte des représentations de genre, supports des représentations et pratiques des individus. Enfin, certaines enquêtées déclarent préférer un médecin homme, or la manière de l'exprimer (les mots, les pauses, la gêne qui se traduit par des formules comme « vous allez trouver ça étrange, mais », voire les excuses) traduisent également la puissance coercitive de certaines injonctions sociales. Ces résultats illustrent la diversité des représentations et pratiques des hommes et des femmes.
Recommandations et Réseaux Sociaux
D'après nos entretiens, choisir son médecin généraliste n'est pas uniquement un acte individuel. En effet, une part importante des individus rencontrés (28 %) déclare que ce professionnel leur a été recommandé par un proche. Or, parmi ces personnes, les femmes déclarent toutes l'avoir fait auprès d'autres femmes de leur entourage (amie, fille, voisine, collègue, belle-mère ou commerçantes), et les hommes auprès, eux aussi, de femmes (épouse, fille, mère). En effet, à Boulogne-Billancourt, et d'autant plus à Gennevilliers, les femmes échangent entre elles, leurs recommandations, adresses et visions critiques sur certains professionnels. Des sœurs, des mères ou des amies sont consultées par une grande partie de ces femmes, les extraits d'entretiens suivant l'illustrent : « là j'ai essayé d'aller chez une nouvelle, il y a une amie à moi qui m'a présenté son médecin, je pense que je vais le revoir » (femme, 55 ans, Boulogne-Billancourt) ou bien « [Enquêtrice] : comment avez-vous choisi ce médecin lorsque vous avez décidé de changer ? [Enquêtée] : et bien je travaillais avec des collègues qui l'avaient, elles en étaient contentes, c'est comme ça, et puis il n'était pas loin de chez moi. Oui oui, il n'est pas loin de chez moi donc, mais bon elles en étaient contentes, parce que l'autre était encore plus près alors. Bon voyez niveau distance il n'y a pas grand-chose. Non on me l'avait recommandé, voilà » (femme, 67 ans, Gennevilliers). Bien que …
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