Le citrate de clomifène est un médicament couramment utilisé pour induire l'ovulation chez les femmes présentant des troubles de la fertilité. Cet article vise à fournir des informations détaillées sur son utilisation, son mécanisme d'action, ses indications, sa posologie, ainsi que ses effets indésirables potentiels.
Indications et modalités d'administration du citrate de clomifène
Le citrate de clomifène est indiqué dans les cas suivants :
- Hypofertilité due à des ovaires polykystiques : Il est utilisé quasi-exclusivement chez les femmes qui présentent un trouble de l’ovulation isolé lié à un syndrome des ovaires polymicrokystiques.
- Hypofertilité par anovulation d'origine haute : Absence d'ovulation due à un problème au niveau de l'hypothalamus ou de l'hypophyse.
- Hypofertilité par dysovulation d'origine haute : Ovulation irrégulière ou de mauvaise qualité due à un problème au niveau de l'hypothalamus ou de l'hypophyse.
- Induction de l'ovulation : Dans le cadre d'un traitement associé aux gonadotrophines.
- Test au clomifène : Pour le diagnostic des insuffisances gonadotropes s'il y a un désir de grossesse.
Le traitement doit être débuté 2 à 5 jours après le début de l'hémorragie de privation. La posologie usuelle est de 50 mg par jour, par voie orale, pendant 5 jours. Il est important de ne pas dépasser cette durée de traitement.
Mécanisme d'action du citrate de clomifène
Le citrate de clomifène agit en se fixant sur les récepteurs estrogéniques hypothalamiques, supprimant ainsi l'effet inhibiteur des œstrogènes. Cette action d'inhibition compétitive du rétrocontrôle des œstrogènes au niveau hypothalamique entraîne une élévation de FSH (hormone folliculo-stimulante) responsable de la maturation folliculaire.
La maturation folliculaire s'accompagne elle-même d'une montée de la sécrétion d'œstradiol qui favorise la survenue d'un pic de LH (hormone lutéinisante) qui déclenche l'ovulation et la formation d'un corps jaune sécrétant.
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Posologie et adaptation du traitement
La posologie initiale est généralement de 50 mg par jour pendant 5 jours. En cas d'ovulation (décalage thermique, progestérone plasmatique au 20e - 26e jour du cycle > 3 ng/ml), il n'y a aucun avantage à augmenter la posologie dans les cycles suivants.
Dans le cas contraire (pas de décalage thermique, progestérone plasmatique au 20e - 26e jour du cycle < 3 ng/ml), on peut prescrire au cours du second cycle de traitement 100 mg par jour pendant 5 jours (2 comprimés en une seule prise quotidienne).
Il n'est pas recommandé d'augmenter la dose quotidienne et la durée des traitements au-delà de 100 mg/jour, pendant 5 jours. Si, à cette posologie, trois cures n'ont pas permis d'obtenir une ovulation, on considérera l'épreuve thérapeutique comme terminée.
Lorsque, à la dose de 50 ou 100 mg, on aura obtenu une ovulation sans que celle-ci soit suivie de grossesse, on pourra persévérer jusqu'à un total maximal de six cycles de traitement.
Certaines patientes avec ovaires polymicrokystiques peuvent être hypersensibles au citrate de clomifène, même à la posologie initiale (50 mg/jour).
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Surveillance du traitement
Une échographie pelvienne par voie vaginale seule est nécessaire vers le 12ème jour du cycle. Parfois cet examen peut être répété dans le cycle.
Dans certains cas, des échographies pelviennes par voie vaginale couplées à des dosages hormonaux sont nécessaires en cours de traitement afin d’évaluer son efficacité.
Risques et précautions d'emploi
Avant d'administrer le citrate de clomifène, il est impératif de s'assurer que la femme n'est pas enceinte.
Il a été rapporté dans certaines études publiées dans la littérature que des médicaments utilisés dans le traitement de l’infertilité pourraient augmenter le risque de survenue de certaines tumeurs, bénignes ou malignes, en particulier hormono-dépendantes.
Le citrate de clomifène, seul ou en association avec des gonadotrophines, peut entraîner un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, le plus souvent modéré, exceptionnellement sévère. De rares cas de syndromes d’hyperstimulation ovarienne sévère ont été rapportés lors de l’apparition des symptômes suivants : épanchement péricardique, anasarque, hydrothorax, abdomen aigu, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, hémorragie ovarienne, thrombose veineuse profonde, torsion de l’ovaire et détresse respiratoire aigüe.
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On sera particulièrement attentif lorsque la patiente se plaint de douleurs pelviennes en cours de traitement, d'une augmentation de poids, d'une sensation de gonflement généralisé. Il convient alors de rechercher une augmentation de volume des ovaires par l'échographie. Une nouvelle séquence thérapeutique par citrate de clomifène ne sera reprise qu'après retour à la normale du volume ovarien.
Les patientes doivent être informées que des troubles visuels tels que des troubles de l'accommodation, une vision floue, des phosphènes, des taches ou des éclairs (scotomes scintillants), peuvent parfois survenir pendant ou peu de temps après le traitement par citrate de clomifène. La patiente doit être avertie d'arrêter immédiatement le traitement en cas d'apparition de symptômes visuels inhabituels et d'en informer le médecin. En cas d'antécédent de troubles visuels associés à l’utilisation de citrate de clomifène (cycle de traitement précédent ou actuel), vous ne pourrez plus jamais utiliser de citrate de clomifène, c’est une contre-indication. Si aucune autre cause de trouble visuel n’est identifiée, votre traitement par clomifène devra être définitivement arrêté.
Des réactions d'hypersensibilité, y compris anaphylaxie et angio-œdème ont été rapportées avec l'utilisation de citrate de clomifène.
Chez les patientes obèses, des mesures diététiques appropriées sont recommandées tout au long du traitement, afin d'obtenir un amaigrissement significatif.
Lors d'un cycle induit par citrate de clomifène, un éventuel traitement progestatif ne doit pas être prescrit avant le 20ème jour du cycle, afin de ne pas modifier la glaire cervicale, surtout lorsque l'ovulation est un peu tardive.
Bien que des cas isolés d'anomalies congénitales aient été observés après traitement par citrate de clomifène, il n'a pas été montré que le citrate de clomifène modifiait la fréquence de survenue de malformations congénitales chez les enfants nés de femmes ayant des problèmes de fertilité.
Des cas d’hypertriglycéridémie ont été rapportés. Une hypertriglycéridémie familiale ou préexistante, et une utilisation à dose supérieure et/ou sur une durée de traitement plus longue que recommandées sont associés à un risque d’hypertriglycéridémie.
Le citrate de clomifène peut interférer sur la synthèse du cholestérol lorsqu’il est administré pendant de longues périodes.
Ce médicament contient du saccharose et du lactose.
Effets indésirables possibles
Les effets indésirables possibles du citrate de clomifène incluent :
- Stimulation excessive des ovaires
- Diminution de la production de glaire cervicale
- Apparition ou aggravation d'une endométriose
- Sensibilité des seins
- Règles plus abondantes
- Saignement entre les règles
- Envie d'uriner fréquente
- Troubles de la vision (spots ou flashs, taches lumineuses dans le champ visuel, inflammation du nerf optique, vision double, douleur oculaire, troubles de l'accommodation, décollement de la rétine ou du vitré, caillot dans les vaisseaux sanguins de la rétine)
- Palpitations, tachycardie
- Urticaire, allergie cutanée, chute de cheveux
- Bouffées de chaleur, maux de tête, étourdissement, vertiges, fourmillement des extrémités
- Anxiété, nervosité, insomnie, troubles de l'humeur, état dépressif
- Nausées, vomissements, ballonnements, augmentation des transaminases
- Une augmentation des triglycérides dans le sang parfois associée à une pancréatite
Il est important de déclarer les effets indésirables suspectés après autorisation du médicament.
Contre-indications
Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :
- Maladie grave ou récente du foie
- Saignement génital intermittent (l'origine de ce saignement doit être déterminée par des examens avant la mise en route du traitement)
- Cancer hormonodépendant
- Certains kystes de l'ovaire
- Troubles de la vue pendant le traitement ou lors de traitements précédents
- Grossesse
Interactions médicamenteuses
Il est important d'informer votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, y compris les médicaments en vente libre, les vitamines et les suppléments à base de plantes, avant de commencer un traitement par citrate de clomifène.
Citrate de clomifène et conduite de véhicules
Le citrate de clomifène a une influence modérée sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Les patientes doivent être averties qu'une sensation de vision floue ou d'autres symptômes visuels peuvent survenir occasionnellement pendant le traitement par citrate de clomifène ou immédiatement après son arrêt.
Grossesse et allaitement
Il n'y a pas d'indication pour ce médicament pendant la grossesse. Ce médicament n'a pas lieu d'être utilisé pendant l'allaitement.
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