L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave définie par une perte sanguine excessive après l'accouchement. Cet article vise à synthétiser les connaissances actuelles concernant la définition, l'incidence, les causes, les facteurs de risque, ainsi que la morbi-mortalité maternelle associée à l'HPP.
Définition de l'Hémorragie du Post-Partum
La définition de l'hémorragie de la délivrance (HDD) admise et reprise dans les traités d'obstétrique en France est en accord avec la définition internationale. L'HPP est définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance, quelle que soit la voie d'accouchement (accord professionnel). L'HPP sévère est définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 1000 ml. Il est important de noter que l'estimation clinique de l'hémorragie est souvent sous-estimée, ne représentant parfois que la moitié de la spoliation sanguine réelle.
Incidence de l'Hémorragie du Post-Partum
Dans les études en population, l'incidence de l'HPP varie en fonction de la précision de la mesure des pertes sanguines. Lorsque la mesure est imprécise, l'incidence est d'environ 5 % des accouchements. Cependant, lorsque les pertes sanguines sont mesurées précisément, l'incidence est d'environ 10 %. L'incidence de l'HPP sévère est d'environ 2 %.
Causes de l'Hémorragie du Post-Partum
L'atonie utérine est la principale cause d'HPP. D'autres causes incluent les lésions cervico-vaginales, la rétention de fragments placentaires, les anomalies de l'insertion placentaire (placenta accreta), la rupture utérine et les coagulopathies.
Facteurs de Risque de l'Hémorragie du Post-Partum
Les principaux facteurs de risque d'HPP sont des facteurs d'atonie utérine, mais ils sont globalement peu prédictifs. Ces facteurs incluent :
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- Grossesse multiple
- Antécédents d'HPP
- Travail prolongé
- Distension utérine (hydramnios, macrosomie fœtale)
- Induction du travail
- Utilisation d'ocytocine pendant le travail
- Antécédents de césarienne
- Fibromes utérins
- Obésité maternelle
Il est important de noter que de nombreux facteurs de risque correspondent à des éléments de prise en charge du travail ou de l’accouchement qui sont potentiellement modifiables. L’examen de leur balance bénéfice-risque doit prendre en compte le risque associé d’HPP (accord professionnel).
Morbi-Mortalité Maternelle Associée à l'Hémorragie du Post-Partum
L'hémorragie obstétricale, et en particulier l'HPP, demeure une cause importante de mortalité maternelle. Bien que la mortalité maternelle par hémorragie obstétricale ait diminué en France (actuellement 1,6 décès/100 000 naissances vivantes), elle reste la première cause de décès maternel (16 %) et la plus évitable (80 %). Dans les pays en voie de développement, où le taux de mortalité maternelle se situe entre 5 et 10 ‰ naissances, elle est de loin la première cause de décès.
Dans l'ensemble des pays développés, l'HPP est la principale cause de morbidité maternelle sévère aiguë et d'admission en réanimation chez la femme en état gravido-puerpéral. Outre les conséquences directes de l'hypovolémie aiguë, elle expose la femme aux complications de la transfusion, de la réanimation et à l'infertilité en cas d'hystérectomie.
Prise en Charge de l'Hémorragie du Post-Partum
La prise en charge de l'HPP nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des anesthésistes, des sages-femmes et du personnel infirmier. Elle comprend des mesures de réanimation hémodynamique, l'identification et le traitement de la cause de l'hémorragie, ainsi que des mesures visant à arrêter le saignement.
Prévention
La prévention anténatale des conséquences de l'HDD repose principalement sur l'administration de fer aux femmes anémiées pendant la grossesse. La proposition systématique d'une autotransfusion utilisée largement par certains centres il y a quelques années est abandonnée. En France, la prévention repose avant tout sur la prise en charge clinique qui est très largement appliquée. Il s'agit avant tout d'exercer une surveillance étroite dès la naissance de l'enfant (constantes, inspection, palpation de l'utérus) qui entraînera une intervention au moindre doute (délivrance artificielle ou révision utérine). Enfin, il est de règle de réaliser une délivrance artificielle si le placenta n'est pas décollé au bout de 30 min, 20 pour certains. En terme de prévention pharmacologique, le choix se situe entre une délivrance dirigée et une prophylaxie systématique juste après la délivrance.
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Mesures initiales
- Massage utérin: Le massage utérin est une mesure simple et efficace pour stimuler la contraction utérine et réduire le saignement.
- Administration d'ocytociques: L'ocytocine est le médicament de première intention pour traiter l'atonie utérine. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. D'autres ocytociques, tels que la méthylergométrine, peuvent également être utilisés.
- Examen du placenta et des membranes: Il est essentiel d'examiner attentivement le placenta et les membranes pour s'assurer qu'ils sont complets et qu'aucun fragment n'est resté dans l'utérus.
- Exploration de la filière génitale: Une exploration minutieuse de la filière génitale (vagin, col de l'utérus) doit être réalisée pour identifier et réparer d'éventuelles lacérations ou hématomes.
Traitements spécifiques
- Révision utérine: Une révision utérine peut être nécessaire pour retirer les caillots sanguins ou les fragments placentaires restants dans l'utérus.
- Tamponnement utérin: Un tamponnement utérin peut être utilisé pour exercer une pression directe sur la paroi utérine et arrêter le saignement.
- Ligature des artères utérines ou hypogastriques: La ligature chirurgicale des artères utérines ou hypogastriques peut être réalisée pour réduire le flux sanguin vers l'utérus et contrôler l'hémorragie.
- Embolisation artérielle: L'embolisation artérielle sélective est une technique radiologique interventionnelle qui consiste à bloquer les artères utérines à l'aide de microparticules.
- Hystérectomie: Dans les cas les plus graves, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
Utilisation de la Sulprostone
La sulprostone est utilisée dans le traitement de l'atonie utérine depuis 1988 à la maternité Baudelocque; la voie intramusculaire et intramyométriale étaient alors les plus utilisées. Depuis 1990, le mode de prescription de la sulprostone est standardisé par voie intraveineuse. Une ampoule de 500 mg de sulprostone est diluée dans du sérum physiologique dans une seringue de 50 ml. La perfusion est administrée grâce à une seringue électrique; le débit de perfusion est généralement de 1,7 mg/min. Ce débit peut être augmenté, surtout au début du traitement lorsque l'atonie est sévère, mais il ne dépasse jamais 8,3 mg/min, soit le passage d'une ampoule en 1 heure. Les contre-indications classiques du sulprostone doivent être respectées: pathologies cardiaques, antécédents d'asthme, troubles graves de la fonction hépatique, diabète décompensé et antécédents comitiaux. La surveillance est étroite et continue, en particulier de la tension artérielle, du pouls, de la température et de l'abondance de l'hémorragie. L'anesthésiste est systématiquement présent lors de la mise en route du traitement. La patiente reste en salle de travail pendant toute la durée du traitement par sulprostone puis pendant le relais systématique par une perfusion d'ocytocine (10 à 20 UI dans un glucosé à 5 %).
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