La déshydratation chez le nourrisson est une condition courante mais potentiellement grave qui nécessite une attention particulière. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la déshydratation chez les nourrissons, en abordant sa définition, ses causes, son diagnostic, son traitement et sa prévention.
Définition de la déshydratation chez le nourrisson
La déshydratation se définit comme un déséquilibre hydrique dans l'organisme, caractérisé par une perte excessive d'eau et de sels minéraux. Chez le nourrisson, dont le corps est composé d'un pourcentage élevé d'eau, même une légère perte de liquides peut avoir des conséquences significatives. On parle de déshydratation minime lorsque la perte de poids atteint 5 % du poids initial.
Causes de la déshydratation chez le nourrisson
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la déshydratation chez le nourrisson. Les causes les plus fréquentes sont liées aux troubles digestifs, notamment la diarrhée et les vomissements. Les gastro-entérites aiguës virales sont particulièrement courantes avant l'âge de 3 ans et peuvent entraîner une déshydratation sévère. D'autres causes possibles incluent :
- Infections: Les infections virales, bactériennes ou parasitaires peuvent provoquer une diarrhée et des vomissements, entraînant une perte de liquides. Les principaux agents infectieux des gastro-entérites aiguës sont viraux : le rotavirus, principal responsable d’épidémies hivernales, le norovirus, l’adénovirus, le calicivirus, l’astrovirus.
- Fièvre: Une température corporelle élevée peut augmenter la perte de liquides par la transpiration.
- Refus de s'alimenter: Un nourrisson qui refuse de boire ou de manger, que ce soit en raison d'une maladie, d'une pharyngite ou d'une autre raison, peut rapidement se déshydrater.
- Pertes insensibles: Une augmentation de la température corporelle peut engendrer une perte insensible, c’est-à-dire pas très conséquente. Mais ce n’est pas le cas pour le bébé. Ce dernier peut perdre beaucoup d’eau en cas de fièvre.
Diagnostic de la déshydratation chez le nourrisson
Le diagnostic de déshydratation chez le nourrisson repose sur l'évaluation des signes cliniques et des antécédents médicaux. Les signes de déshydratation peuvent varier en fonction de la gravité de la condition.
Signes cliniques de déshydratation
Il faut associer plusieurs signes cliniques de déshydratation, aucun seul n’étant suffisamment discriminant et leur reproductibilité inter-observateur étant médiocre :
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- Soif: Se traduisant par des pleurs.
- Sécheresse des muqueuses: Recherchée dans le sillon gingivo-jugal.
- Absence de larmes.
- Pli cutané persistant.
- Cernes péri-oculaires: Impression d’yeux enfoncés dans les orbites.
- Hypotonie des globes oculaires.
- Dépression de la fontanelle antérieure: C'est la partie non osseuse observée sur le crâne du bébé.
- Oligurie: Diminution de la production d'urine.
Évaluation de la gravité de la déshydratation
Le calcul de la perte de poids éventuelle en pourcentage du poids initial est encore recommandé pour classer en déshydratation modeste, moyenne ou grave (mais niveau de recommandation faible avec bas niveau de preuve). En pratique, ce calcul est rarement fiable chez le nourrisson : poids antérieur souvent ancien avec conditions de pesée imprécises, variabilité en fonction de l’heure de la pesée par rapport à l’alimentation, aux selles. Une diurèse normale à l’interrogatoire des parents diminue le risque de déshydratation. Des scores peuvent aider à cette évaluation : la Clinical Dehydration Scale est le plus souvent recommandée.
Signes d'alerte
L’examen recherche des signes d’alerte qui peuvent être liés au symptôme « diarrhée », à sa cause ou au terrain. Les signes de choc hypovolémique sont recherchés : tachycardie et polypnée, teint pâle, gris ou cyanosé, marbrures et allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, et troubles de conscience qui peuvent débuter par un état d’agitation. L’hypotension artérielle est un signe tardif en raison de l’importance de la réponse vasoconstrictrice. Certains germes peuvent être responsables de tableaux infectieux sévères : fièvre importante, douleurs abdominales, selles sanglantes, état général altéré, voire signes neurologiques au premier plan (Shigella, Salmonella typhi). Les E. coli, producteurs de shigatoxine, peuvent être responsables du syndrome hémolytique et urémique. Clostridium difficile est responsable de diarrhées sévères chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou de cancers.
Diagnostics différentiels
Si le diagnostic de gastro-entérite aiguë virale est le plus fréquent, surtout en période épidémique, il faut s’astreindre systématiquement d’éliminer, par un bon examen clinique, des diagnostics différentiels rares mais graves : affection « chirurgicale » surtout si les vomissements ou les douleurs abdominales dominent le tableau (invagination intestinale aiguë, appendicite), infection extradigestive (méningite, otite moyenne aiguë, pyélonéphrite aiguë), syndrome hémolytique et urémique (pâleur, teint ictérique, oligurie et altération de l’état général, souvent quelques jours après une diarrhée) ou paludisme (toute diarrhée au retour d’un pays d’endémie).
Examens complémentaires
Aucun examen n’est nécessaire au diagnostic de diarrhée aiguë ou de gastro-entérite aiguë. La coproculture est réalisée à visée étiologique en cas de diarrhée glairo-sanglante, associée en cas de retour d’un voyage à risque à un examen parasitologique des selles et/ou un frottis-goutte épaisse. Des hémocultures sont réalisées en cas de fièvre élevée, de frissons, d’enfant paraissant septique.
Traitement de la déshydratation chez le nourrisson
Le traitement de la déshydratation chez le nourrisson dépend de la gravité de la condition.
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Réhydratation orale
La réhydratation orale constitue le traitement essentiel d’une diarrhée aiguë sans signes de gravité et repose sur l’administration de solutés de réhydratation orale d’osmolarité réduite (50/60 mmol/L de Na+) qui réduit le volume des selles et la fréquence des vomissements. La réhydratation orale doit être précisément expliquée aux parents pour être efficace. En cas d’échec (vomissements persistants malgré un fractionnement bien conduit des prises), la réhydratation par solutés de réhydratation orale administrée en débit continu par une sonde nasogastrique doit être proposée, de préférence à la réhydratation intraveineuse chez les enfants ne présentant ni état de choc, ni troubles de conscience, ni iléus paralytique, et en l’absence de malformation ORL. Elle permet d’éviter un prélèvement veineux, entraîne moins de complications tout en permettant une durée de séjour plus courte. Il n’existe pas de consensus sur le débit à passer par la sonde gastrique. Le protocole le plus utilisé comporte l’administration de 40 à 50 mL/kg sur les 3 à 6 premières heures. Si l’enfant est toujours allaité, l’allaitement ne doit pas être arrêté. Si vous utilisez du lait artificiel en biberon, les médecins préconisent de remplacer le lait par la SRO. Dans ce cas, donnez-en à l’enfant en petites quantités. Il faut effectuer ce geste plusieurs fois en une heure. Le bébé risque de ne pas aimer cette solution. Aussi, vous devez prendre le temps pour augmenter la quantité petit à petit.
Réhydratation intraveineuse
La réhydratation intraveineuse est prescrite en relais de la correction d’un choc hypovolémique, en cas de déshydratation avec altération de l’état de conscience ou acidose importante, ou en cas d’échec de la réhydratation entérale (orale ou nasogastrique) se manifestant par une aggravation de la déshydratation, la persistance des vomissements, ou l’épuisement de l’enfant, enfin en cas de distension abdominale majeure ou de suspicion d’affection chirurgicale. La réalisation d’un prélèvement sanguin pour ionogramme sanguin, avec glycémie, protidémie, urée, créatininémie et CO2 total veineux n’est indiquée qu’en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse, dans le même temps que la pose de l’accès veineux. L’objectif est une éventuelle adaptation du contenu de la perfusion. Ces examens et notamment la connaissance de la natrémie sont inutiles en cas de réhydratation orale. Le soluté de perfusion comporte chez les nourrissons du sérum glucosé et des concentrations de NaCl au moins égales à 4,5 g/L dans les 24 premières heures pour prévenir une hyponatrémie, éventuellement ajustées en fonction de la natrémie initiale. Du chlorure de potassium est ajouté après que l’enfant a uriné, et ajusté au résultat de la kaliémie. Les protocoles de réhydratation rapide permettent une hospitalisation de courte durée. La détermination a priori d’un débit de perfusion pour 24 heures est impossible. Le débit initial de perfusion doit notablement dépasser les besoins hydriques de base de l’enfant pour couvrir également les besoins liés à la poursuite éventuelle des pertes digestives et corriger progressivement l’état d’hydratation. Ce débit doit être réajusté rapidement dès les 4 à 6 premières heures en fonction de l’évolution de l’état d’hydratation de l’enfant (signes cliniques et reprise de poids), et de la persistance ou non de la diarrhée et des vomissements.
Traitement du choc hypovolémique
En cas de choc hypovolémique, la restauration de la volémie est une urgence immédiate. Elle nécessite une prise en charge par un médecin expérimenté et requiert un appel du Samu si l’enfant n’est pas dans une structure hospitalière appropriée. Le remplissage vasculaire s’effectue par bolus de 20 mL/kg de sérum salé isotonique (ou solution de Ringer lactate) jusqu’à correction des signes de choc hypovolémique, administré par une voie veineuse périphérique (voire intra-osseuse en cas d’échec de la voie veineuse). Entre deux bolus, fréquences cardiaque et respiratoire, qualité du pouls, état de conscience, perfusion périphérique, précharge et pression artérielle doivent être contrôlés.
Alimentation
Dans une diarrhée aiguë sans choc hypovolémique, l’alimentation normale doit être poursuivie ou reprise dans les 4 heures suivant le début de la réhydratation. L’objectif est d’assurer un apport protéino-énergétique suffisant qui contribue à raccourcir l’évolution de la diarrhée, à limiter le risque de lésions épithéliales secondaires et ainsi celui de diminution des activités disaccharidasiques et notamment de la lactase, et de diarrhée grave prolongée. L’allaitement maternel est poursuivi. Pour les nourrissons nourris artificiellement dans les 3 premiers mois de vie, les experts ne recommandent plus l’utilisation systématique d’hydrolysats poussés. Le lait habituel est poursuivi, et une préparation sans lactose n’est prescrite que si une intolérance secondaire au lactose est suspectée, en cas de diarrhée persistant plus de sept jours. Il convient d’éviter les boissons contenant beaucoup de sucre. Il n’y a pas d’étude pour recommander le régime « riz-pomme-pain ».
Médicaments
- Médicaments antidiarrhéiques: Ils ont une place accessoire, l’enfant guérissant spontanément. Le racécadotril, antisécrétoire, réduit le débit des selles d’environ 50 %. Les probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) réduisent la durée et l’intensité des symptômes. Ils peuvent être utilisés en complément de la réhydratation orale. Le lopéramide n’est pas recommandé et est même contre-indiqué avant 2 ans.
- Antiémétiques: L’ondansétron peut être efficace chez les enfants qui ont des vomissements en lien avec une gastroentérite. Il n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Son utilisation est limitée au milieu hospitalier et discutée au cas par cas. Les autres antiémétiques ne sont pas recommandés.
- Antibiotiques: Ils sont très rarement indiqués en dehors des shigelloses, de la typhoïde et du choléra. Une antibiothérapie avant résultats de la coproculture n’est indiquée qu’en cas de diarrhée invasive chez le nourrisson de moins de 3 mois, de signes de sepsis sévère ou de diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade ayant une shigellose. Le traitement de première ligne des shigelloses est l’azithromycine. Les salmonelles non typhiques et les yersinioses ne doivent être traitées que chez les enfants à risque : moins de 3 mois, dénutrition sévère, maladie préexistante (déficit immunitaire, traitements immunosuppresseurs, drépanocytose, asplénie, maladie inflammatoire du tube digestif, achlorhydrie). L’antibiothérapie pour Campylobacter jejuni est limitée aux formes dysentériques et dans l’objectif de réduire la transmission dans les collectivités d’enfants. Elle ne modifie les symptômes qu’en cas d’administration dans les 3 premiers jours. Le médicament de choix est l’azithromycine, mais le choix peut être modifié selon les profils locaux de résistance. Les E. coli producteurs de shigatoxine ne doivent pas être traités par antibiotiques.
- Autres: Le paracétamol peut être prescrit si le confort de l’enfant le nécessite. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en cas de déshydratation.
Surveillance
Elle associe la recherche de signes d’hypovolémie et de déshydratation, la surveillance du poids, de la température, des mictions et du comportement général. L’évaluation des prises alimentaires et hydriques, du nombre de selles et de vomissements sur les 12 dernières heures a une faible valeur prédictive du risque de déshydratation secondaire. Les critères d’hospitalisation sont : un choc hypovolémique, une déshydratation nécessitant une réhydratation par sonde naso-gastrique ou intraveineuse, des troubles neurologiques, des vomissements incoercibles malgré la réhydratation orale, le risque de manque de soins ou de surveillance à domicile, ou la suspicion d’une affection chirurgicale.
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Prévention de la déshydratation chez le nourrisson
La prévention de la déshydratation chez le nourrisson est essentielle, en particulier en cas de risque accru de perte de liquides. Voici quelques mesures préventives à prendre :
- Hydratation adéquate: Assurez-vous que votre nourrisson reçoit suffisamment de liquides tout au long de la journée, que ce soit par l'allaitement maternel, le lait maternisé ou de l'eau (pour les nourrissons plus âgés).
- Surveillance attentive: Surveillez attentivement les signes de déshydratation, en particulier en cas de diarrhée, de vomissements ou de fièvre.
- Réhydratation précoce: Commencez la réhydratation orale dès les premiers signes de déshydratation.
- Environnement frais: En cas de forte chaleur, privilégiez un environnement frais pour l’enfant. Pour ce faire, vous avez le choix entre une climatisation ou des méthodes plus naturelles. Placez des plantes vertes sur la fenêtre, sur une véranda ou sur un balcon. Réduisez les appareils qui dégagent de la chaleur (four, plaque de cuisson, réfrigérateur). Quand vous sortez sous un temps chaud, habillez votre bébé avec des vêtements légers. Quand vous donnez le bain à votre bébé, préférez utiliser de l’eau tiède. Enfin, donnez fréquemment de l’eau à votre enfant. Il faut aussi limiter les activités extérieures entre 10 à 16 h.
Autres cas cliniques
- Adénome du mamelon pendant la grossesse: L’adénome du mamelon est une tumeur bénigne rare liée à la prolifération des canaux lactifères. Elle se présente sous la forme d’une masse palpable au niveau du mamelon, avec écoulement mamelonnaire et présence fréquente d’ulcérations ou d’érosion. Cet adénome peut facilement être confondu avec une tumeur maligne comme une maladie de Paget du sein ou un carcinome intraductal. Un bilan approfondi sera donc utile pour un diagnostic précis : mammographie, échographie ou IRM mammaire, biopsie et histologie. Le traitement le plus courant est l’excision complète de la tumeur. On peut également effectuer une chirurgie micrographique de Mohs, une cryothérapie ou une chirurgie à radiofréquence. Les récidives ne sont pas rares, en particulier si l’excision n’a pas été totale. Si cet adénome touche habituellement les femmes d’âge moyen, il peut être rencontré pendant la grossesse ou l’allaitement.
- Infections à Cronobacter sakazakii liées au tire-lait et à un lait industriel : 2 cas: Cronobacter sakazakii est une bactérie appartenant à la famille des Entérobactéries qui peut provoquer des infections sévères, potentiellement mortelles, chez les jeunes enfants. Cette bactérie est ubiquitaire dans l’environnement, mais la plupart des cas rapportés chez des nourrissons sont liés à une contamination d’un lait industriel par ce germe. Elle peut également être transmise suite à l’expression du lait maternel avec un tire-lait contaminé.
- Gangrène nasolabiale et des extrémités des membres chez un nouveau-né suite à une déshydratation: La gangrène sèche est la conséquence de l’arrêt de la circulation sanguine dans un tissu ou un organe. Elle est rare chez les nourrissons, mais ses conséquences sont sévères. Les causes les plus fréquentes sont les infections, la déshydratation, un diabète maternel ou infantile, une hyperglycémie, une exposition au froid, la pose d’un cathéter artériel ou veineux, une thrombose, un syndrome des anticorps antiphospholipides… Bien souvent, aucune cause n’est identifiée. Elle survient essentiellement au niveau des extrémités. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, symétrique ou asymétrique. Elle est plus rare au niveau de l’ombilic, des fesses, du nez ou des lèvres. Elle peut induire le décès ou nécessiter l’exérèse du tissu gangréné. Il est donc urgent de la diagnostiquer rapidement et de la traiter énergiquement.
- Réflexe d’éjection dysphorique : présentation de cas et implications pour la santé mentale maternelle: Ces 10 dernières années, on s’est beaucoup plus intéressé à la santé mentale des mères en période périnatale avec la mise en place d’un soutien spécialisé dans divers contextes cliniques. Un groupe australien estime même que le bien-être émotionnel et psychologique de la mère peut avoir un impact sur l’enfant, le compagnon et la famille, qui doit être pris en compte jusqu’à 36 mois post-partum. Par ailleurs, la santé mentale du jeune enfant fait l’objet d’un nombre croissant de discussions depuis quelques années. Les personnes spécialisées dans le suivi de la santé mentale travaillent dans des contextes très variés incluant un suivi à domicile, la participation à des soins primaires de santé, les urgences liées aux violences entre conjoints ou le soutien aux personnes hospitalisées. Ces personnes rencontreront également des mères allaitantes dans le cadre de leur travail. Des études ont montré que les problèmes d’allaitement peuvent avoir un impact négatif sur la santé émotionnelle maternelle. La dépression ou la psychose du post-partum sont des problèmes dont la gravité potentielle est bien connue. La Leche League France a pour but d’aider, par un soutien de mère à mère, toutes les femmes souhaitant allaiter, en leur transmettant l’art, le savoir-faire de l’allaitement.
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