Introduction
La Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA) est une mission de service public essentielle, assurée par les médecins en collaboration avec les établissements de santé. Son objectif est de garantir une réponse médicale aux besoins de la population en dehors des heures d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, notamment la nuit, les week-ends et les jours fériés. Cependant, l'organisation actuelle de la PDSA, mise en place en 2002, est confrontée à de nombreux défis qui compromettent son efficacité et son accessibilité.
I. Les Insuffisances de l'Organisation Actuelle de la PDSA
A. Une Mise en Œuvre Délicate
La mise en place de la PDSA repose sur un cahier des charges régional établi par les Agences Régionales de Santé (ARS) en concertation avec les professionnels de santé. Cette organisation collective, basée sur le volontariat des médecins, est loin d'être satisfaisante. Le dispositif manque de clarté et sert trop souvent de variable d'ajustement aux déficiences d'organisation des autres systèmes sanitaires.
1. La Régulation Médicale Préalable : Un Enjeu Crucial
La PDSA repose sur le principe d'une régulation médicale préalable, effectuée soit par les « centres 15 », soit par les associations de permanence des soins de type « SOS médecins ». Cette régulation est encadrée par des recommandations de bonne pratique définies par la Haute Autorité de Santé (HAS) et se définit comme un acte médical consistant à trouver la réponse optimale à un problème de santé. Cependant, la part des actes médicaux relevant de la PDSA préalablement régulés plafonne à 60 %.
2. L'Érosion du Volontariat : Un Talon d'Achille
Si la PDSA repose sur le volontariat des professionnels de santé, celui-ci se révèle être son talon d'Achille. La mission déplore l'érosion continue du nombre de médecins volontaires, qui n'a pu être enrayée par les mesures mises en place par les ARS. En 2013, le pourcentage des volontaires dans l'ensemble des effectifs de généralistes ne reste supérieur à 60 % que dans les deux tiers des départements contre 85 % en 2005.
Cette diminution s'explique par plusieurs facteurs :
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- Le facteur démographique : la courbe des médecins généralistes accuse une baisse tendancielle et continue.
- Des considérations sociologiques et territoriales : l'installation dans des territoires peu densément peuplés, l'aspiration à une certaine qualité de vie, la conciliation de la vie professionnelle avec la vie familiale pèsent pour beaucoup dans la faiblesse du volontariat des médecins, en particulier des plus jeunes d'entre eux.
- Des facteurs propres à l'organisation de la PDSA.
3. L'Absence d'Organisation Spécifique pour les Actes Médico-Administratifs
La PDSA est également marquée par l'absence d'une organisation spécifique pour les actes médico-administratifs tels que les certificats de décès et les examens médicaux durant les gardes à vue. L'intégration de ces actes dans le cadre de la PDSA a été fluctuante, et c'est plutôt l'absence de choix qui nuit à l'efficience de la PDSA.
4. La Disparition du Médecin de Famille : Un Facteur Aggravant
La disparition progressive du médecin dit « de famille », disponible de jour comme de nuit, occasionne de fréquentes sollicitations durant les heures de permanence des soins sans qu'aucune rétribution ne soit assurée pour les médecins qui se déplacent pour ces actes spécifiques. Cette situation n'est pas acceptable pour les médecins privés de reconnaissance pour un acte pourtant indispensable à l'établissement de l'état civil.
B. Une Évolution Préoccupante des Dépenses
En 2013, l'enveloppe consacrée à la PDSA s'avère voisine de 380 millions d'euros, couvrant à la fois des dépenses relevant des ARS (136 millions d'euros finançant les forfaits d'astreinte de régulation) et des sommes relevant du champ conventionnel (247 millions d'euros pour couvrir les honoraires et majorations d'actes). Paradoxalement, cette hausse des dépenses s'accompagne d'une décrue notable du nombre d'actes réalisés (7,1 millions en 2001 contre 5,4 millions en 2011). La régulation médicale préalable a produit certains effets, le conseil médical se substituant notamment à des visites à domicile.
Il convient également de noter l'absence d'outils permettant d'évaluer les mérites respectifs de l'orientation des patients vers les urgences, en nuit profonde, et du recours aux associations de type « SOS médecins », dont l'activité dépend pour l'essentiel des visites à domicile.
C. Le Maintien de Fortes Disparités
L'accès à la PDSA se caractérise par la persistance d'inégalités territoriales et sociales.
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1. Les Inégalités Territoriales
La PDSA souffre tout d'abord des écarts manifestes de la répartition des médecins généralistes sur l'ensemble du territoire national. Ceux-ci sont particulièrement marqués si l'on compare la Picardie à la région Provence-Alpes-Côte d'Azur. Ils sont plus flagrants encore si l'on considère la situation particulière de l'Outre-mer. À l'inégale répartition entre départements d'Outre-mer, s'ajoute le hiatus avec la métropole en termes de densité médicale. Ainsi, aucun département métropolitain ne connaît une densité de médecins libéraux et d'exercice mixte inférieure à 114 pour 100 000 habitants, contrairement à la Guyane (71) et à Mayotte (11). Enfin, cette inégalité se mesure aussi par l'inégale répartition des médecins libéraux au sein des ensembles urbains.
2. Les Inégalités Sociales
La PDSA est aussi en butte aux inégalités sociales. Les besoins médicaux des personnes les plus modestes ou dans des situations spécifiques, déjà mal couverts aux heures d'ouverture des cabinets libéraux, ne le sont pas mieux en dehors de celles-ci. Si la mission se félicite de la mise en place des permanences d'accès aux soins de santé (PASS) pour les personnes en situation de précarité sociale, des disparités demeurent (moyens de fonctionnement limités, heures d'ouverture réduites, manque de personnels formés aux enjeux de la précarité). S'agissant des personnes en détention, la permanence des soins dont ils peuvent bénéficier est, en dépit des principes législatifs et réglementaires, encore loin d'être équivalente à celle existant pour le reste de la population, particulièrement en période nocturne. S'agissant enfin des visites médicales liées à la garde à vue, l'absence de dispositifs spécifiques se traduit par le recours aux médecins relevant du dispositif de PDSA et nuit à la prise en charge des personnes concernées. Les inégalités affectent enfin les patients résidant dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
II. Vers une Offre de Soins Identifiée, Coordonnée et Accessible
Face à ces défis, il est impératif de réformer la PDSA afin de garantir une offre de soins identifiée, coordonnée et accessible à tous les citoyens.
A. Clarifier le Périmètre de la PDSA
Il est essentiel de clarifier le périmètre de la PDSA afin d'éviter qu'elle ne serve de variable d'ajustement aux déficiences d'organisation des autres systèmes sanitaires. Cela passe notamment par une meilleure définition des actes relevant de la PDSA et une organisation spécifique pour les actes médico-administratifs.
B. Améliorer la Gouvernance de la PDSA
Cette amélioration passe par une réforme du pilotage national et territorial. Au plan territorial, un bilan de l'action des CODAMUPS-TS doit être dressé pour s'assurer de la réalité de la concertation locale. La mission préconise aussi la mise en place d'une instance restreinte chargée d'analyser les incidents liés à la mise en place de la PDSA. Enfin, la question d'un financement globalisé de la PDSA par enveloppes régionales mériterait d'être explorée. Elle permettrait notamment de surmonter les difficultés liés au cloisonnement entre prise en charge par les ARS et prise en charge dans le cadre conventionnel.
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C. Mieux Structurer l'Offre de Soins
Afin de contrecarrer la baisse continue du nombre de volontaires, la mission préconise de lever les obstacles réglementaires empêchant certaines catégories de médecins d'y participer. Un effort particulier doit être fourni pour davantage sensibiliser les étudiants en médecine à l'exercice de la PDSA, via un module de formation adapté. Par ailleurs, la mission, constatant que les médecins effectuant des remplacements ne peuvent aujourd'hui participer à la PDSA si le médecin titulaire n'est pas inscrit au tableau de garde, préconise de lever cet obstacle. Enfin, des négociations conventionnelles doivent être encouragées pour permettre la participation effective des médecins salariés des centres de santé à la PDSA.
L'amélioration de l'offre de soins doit également passer par une meilleure prise en charge des patients relevant des EHPAD ou de l'hospitalisation à domicile. La régulation médicale téléphonique pourrait être sensiblement améliorée. La HAS a émis des recommandations de bonne pratique déjà applicables au sein des centres 15. Il convient de rendre normatifs ces principes pour les associations de permanence de soins pratiquant la régulation téléphonique s'y astreignent, considérant que, s'agissant d'un acte médical, la pratique de la régulation téléphonique requiert la présence effective d'un médecin régulateur au sein du centre d'appel. Il importe également de développer les télé-transcriptions pharmaceutiques en favorisant la diffusion de moyens de transmissions informatiques sécurisés. Enfin, une meilleure coordination entre services d'incendie et de secours (SDIS) et centres 15 doit être recherchée. Il est ainsi proposé de prévoir explicitement l'indemnisation de l'établissement d'un certificat par un médecin effecteur lorsque le décès intervient aux heures de la PDSA. Cette question nécessite par ailleurs que la prise en charge de cet acte par l'assurance maladie soit effective. La rupture des parcours des patients est un enjeu de la PDSA.
Il est également crucial de :
- Lever les obstacles juridiques actuels à la participation à la PDSA des médecins salariés des centres de santé.
- Encourager la téléprescription des médecins régulateurs par le développement de moyens de transmission sécurisés.
- Généraliser la présence dans les centres 15 d'un coordonnateur ambulancier.
- Faciliter l'obtention de médicaments après les consultations en PDSA par le biais d'expérimentations.
D. Mieux Informer
L'appropriation de la PDSA par les patients constitue par ailleurs un gage de succès de l'organisation retenue. Le déficit d'information est tel que l'intérêt d'une régulation téléphonique préalable est mal compris. Le maquis téléphonique actuel qui combine différents numéros d'appels (15, 18 et numéros d'associations de permanence des soins) est tel que le système demeure illisible pour les patients. L'intérêt d'un numéro de PDSA identique à celui de l'aide médicale urgente - en l'occurrence le 15 - est aussi source de confusion. Le projet de loi de modernisation de notre système de santé, en cours de discussion, apporte une première réponse avec la possibilité de recourir à un numéro national de permanence des soins distinct du 15. L'horizon ultime étant de parvenir à un numéro spécifique, il importe d'engager des campagnes d'information permettant de davantage identifier le numéro à composer et expliquant l'intérêt de la régulation téléphonique préalable. Un effort particulier doit être opéré pour éviter que les urgences hospitalières ne soient trop systématiquement perçues comme le recours le plus expédient pour satisfaire la demande de soins non programmés. Dans cette perspective, l'implantation des maisons médicales de garde (MMG) doit être encouragée, sous réserve de faire l'objet d'études précises afin d'assurer une véritable coordination des soins. Les MMG apparaissent comme des solutions d'avenir pour l'ensemble des personnes auditionnées, mais leur installation doit être préparée avec tous les acteurs concernés, notamment les structures hospitalières. La question de la délégation des tâches et de la coopération entre professionnels de santé doit pouvoir également être approfondie si l'on souhaite davantage fluidifier le parcours des patients au sein des MMG.
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