La grossesse chez les femmes migrantes, en particulier celles issues de communautés vulnérables comme les Roms, est une période où les défis liés à l'exil se conjuguent à ceux de la maternité. Cet article explore les difficultés rencontrées par ces femmes et les initiatives mises en place pour améliorer leur suivi et leur vécu de grossesse, tout en tenant compte des spécificités culturelles et des traumatismes liés à la migration.
Le Carnet de Maternité : Un Outil Prometteur, Mais Perfectible
En 2013, un carnet de maternité spécifique, appelé "Car'Mat'", a été introduit dans les services de santé de Nantes accueillant des femmes roms enceintes. L'objectif était d'améliorer le suivi de grossesse de ces femmes, souvent caractérisé par son irrégularité. Une étude menée à travers 18 entretiens avec des femmes et des professionnels de santé a permis d'évaluer l'efficacité de cet outil et d'identifier d'autres pistes d'amélioration.
Le Car'Mat', un ouvrage bilingue riche en illustrations, a facilité l'accès à l'information sur la grossesse pour les femmes. Cependant, l'étude a révélé que les professionnels de santé, souvent surchargés, négligeaient le remplissage du dossier médical. Cette lacune a limité la capacité du Car'Mat' à jouer pleinement son rôle de coordination interprofessionnelle, pourtant essentiel pour assurer un suivi optimal de la grossesse.
Accès aux Soins pour les Demandeurs d'Asile : Un Droit Fondamental
En France, les demandeurs d'asile ont droit à la protection universelle maladie (PUMa) et à la complémentaire santé solidaire (CSS) après un délai de résidence ininterrompue de 3 mois sur le territoire. Ce délai ne s'applique pas aux mineurs, qui bénéficient d'une affiliation immédiate. La PUMa prend en charge gratuitement tous les frais médicaux et hospitaliers du demandeur, de son conjoint et de ses enfants.
Avant l'affiliation à la PUMa, les demandeurs d'asile peuvent bénéficier des soins urgents en se rendant dans les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) situées dans les hôpitaux. Ils y sont pris en charge par des médecins et reçoivent gratuitement les médicaments nécessaires. De plus, certaines associations offrent des permanences d'accès aux soins dentaires, ophtalmologiques ou psychologiques sans qu'il soit nécessaire d'être assuré social. Les services de protection maternelle et infantile (PMI) et les centres de planification et d'éducation familiale, présents dans les maisons du département, sont également accessibles aux demandeurs d'asile avant leur affiliation à la PUMa.
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Vulnérabilité et Deuil Périnatale : Un Accompagnement Spécifique Nécessaire
Chez une femme enceinte en situation de migration, la vulnérabilité liée à la grossesse est amplifiée par celle liée à l'exil et à ses bouleversements. La perte d'un fœtus dans ce contexte plonge la mère dans une situation de désarroi total. Les équipes de psychiatrie de liaison en maternité interviennent plus fréquemment auprès des mères migrantes, dont les histoires de migration entraînent un isolement et des expériences différentes de celles observées habituellement.
Il est donc essentiel de mieux comprendre ce qui se joue pour ces mères venues d'ailleurs qui perdent leur bébé, afin de les accompagner au mieux dans leur processus de deuil.
Deuil Périnatale et Migration : Une Mise en Lien Théorique
Le deuil périnatale implique chez les parents des remaniements complexes quant à leur amour-propre, leurs objectifs développementaux et leur capacité à se confronter aux conflits antérieurs. I.G. Leon a proposé un modèle multidimensionnel à quatre facettes pour comprendre la mort périnatale dans le cadre théorique de la grossesse.
La grossesse est le passage du statut de femme au statut de mère, s'inscrivant dans un important processus de maturation psychique. La mort prénatale représente un obstacle à ce développement en perturbant une étape importante. Lorsqu'une personne émigre, elle doit réécrire son histoire à partir d'un nouveau système de sens et de références. La perte de l'étayage familial, social et culturel entraîne une solitude et un isolement qui compliquent la construction de nouvelles représentations et de compromis entre les deux cultures.
Le projet d'enfant et la grossesse s'intègrent dans cette ambivalence liée au double investissement qu'impose la migration. Ce contexte d'ambivalence et de solitude est compliqué par le caractère traumatique de la migration, qui contraint à des réaménagements et est source de fragilité. Parfois, si le projet de migration échappe à la volonté des femmes, elles pourront s'investir dans un autre type de projet d'où pourra émerger leurs aspirations secrètes et profondes : le projet d'enfant. Si la migration est considérée comme une rupture dans la vie d'une femme, la maternité peut constituer un repère et l'enfant devenir le projet de son existence dans le pays d'accueil. L'enfant est alors surinvesti d'un rôle fort, et la fragilisation potentielle autour de la naissance est d'autant plus importante.
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Représentations Culturelles du Deuil Périnatale
Dans certaines cultures, les représentations de la femme et de son rôle social semblent au premier plan lors d'un deuil prénatal. La perte de l'enfant est synonyme de honte. Par exemple, dans le système de valeur des chinois Hans à Taïwan, donner un descendant est la clé de voute de la réalité des femmes. Un enfant qui n'est pas encore né ou qui n'est pas né vivant n'est pas reconnu comme un enfant réel. Une fausse-couche est vécue par ces femmes comme une perte de contrôle, un sentiment d'anéantissement personnel, un sentiment d'échec dans leur identité maternelle et dans le rôle culturel de la femme.
Au fil de la grossesse, le bébé est progressivement perçu par la mère comme une personne spécifique. La mort prénatale est alors conçue comme une perte d'objet, mettant en évidence l'importance du deuil. Les représentations du fœtus et de sa perte, influencées par la culture, jouent un rôle majeur dans la perception et la mise en sens de la mort prénatale. Le modèle de la perte d'objet souligne aussi la nécessité de prendre en compte la douleur non résolue associée à des deuils précédents.
La construction de sens autour du deuil prénatal passe inéluctablement par les représentations que se font les parents de leur fœtus. Le fœtus peut être le prolongement narcissique des parents, un individu objectalisé ou encore un matériel peu humanisé. La question de la représentation du fœtus pour les parents est ainsi posée (fœtus monstrueux, sorte de souillure interne renforçant le sentiment d’inquiétante étrangeté, désinvestissement du fœtus réel ou du fœtus imaginaire ?, statut narcissique du fœtus rejeté ?). Il semble que le statut du fœtus est en lui même porteur de risque, ce qui donne toute l’importance aux représentations du fœtus en fonction des cultures.
Les théories étiologiques sont des processus constitués d'un ensemble organisé d'hypothèses qui ne sont pas la propriété de l'individu mais qu'il s'attribue à un moment de sa vie quand il en a besoin. Ainsi, lors de la perte d'un fœtus, ces théories sont plus à même de remonter à la surface et d'être signifiantes pour les parents. De plus, en situation d'exil, les lignées ne sont pas reliées mais mises en antagonisme. A ce moment-là, les croyances traditionnelles sont mises en exergue.
En anthropologie de la naissance, il existe de nombreux travaux qui nous rappellent que les nouveau-nés connaissent une imprécision de leur statut d’humain tant qu’ils n’étaient pas baptisés ou intégrés par un ensemble d’actes rituels à un cosmos, un territoire, une lignée. La naissance sociale modifie le sens attribué au décès et le destin des morts dans l’Au-delà. La construction de sens, selon la religion, permet de faciliter le parcours de deuil, par les croyances et les rites funéraires. Une corrélation négative entre la dépression et l’attribution par les mères de la mort de leur bébé à la volonté de Dieu a été retrouvée dans certaines populations.
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Le sens donné à la perte d'un fœtus et les rituels de prise en charge selon les religions diffèrent, mais le côtoiement des deux mondes, visible et invisible, est partagé par la majorité des croyances. Quelque soit la religion, les enfants morts sont souvent assimilés à de puissants intercesseurs entre les vivants et Dieu. Dans la plupart des sociétés traditionnelles, la mort est rarement perçue comme naturelle. Elle est plutôt jugée suspecte, en lien avec une faute rituelle (souillure, sacrilège) ou une agression imaginaire (sorcellerie). Il sera question de possession, d'enfant attaqué en sorcellerie, d'enfant transformé, de transgression d'un tabou par un aïeul… Le fœtus fait partie du monde de l'Au-delà d'où il est sensé venir : le monde supra-humain et supranaturel des ancêtres et des génies. Ces ancêtres ou génies font retour à travers lui, il est un messager entre les univers. L'enfant est donc intimement lié à l'ancêtre et se pense d'abord dans une appartenance verticale (ancêtres), et non horizontale (couple), ce qui modifie la nature des liens parents-enfants. La famille se doit d'imaginer et de figurer la façon dont le nouveau-né accueille et adopte le Monde.
Transparence Psychique et Culturelle
Le modèle de l'insight décrit la réactivation de conflits antérieurs pendant la grossesse. La femme traverse toute une série de transformations corporelles, hormonales et psychiques, aboutissant à une perte des repères identitaires. M. Bydlowski a introduit le terme de "transparence psychique" pour décrire cet état de fragilité de la future mère, livrée à la résurgence de conflits infantiles et d'angoisses refoulées, soudainement revenus à la surface. C'est ce que Moro appelle la "transparence culturelle", en résonance avec "la transparence psychique" de Bydlowski. La femme a accès à des éléments de son histoire sous une forme codée par sa culture, éléments qui ont souvent à faire avec son appartenance, sa filiation, mais aussi son enfance.
Étant donc envahie de souvenirs en lien avec ses origines, la future mère se trouve plus sensible aux éléments culturels qu'elle pouvait avoir refoulés, et donc plus ouverte à l'élaboration autour de son histoire. Il peut arriver aussi, dans le processus de migration, que les choses soient moins simples et que certaines représentations culturelles soient restées figées dans une forme antérieure à la migration, dans une sorte de sidération psychique. Ainsi, alors que les représentations évoluent dans la culture traditionnelle et dans le pays d'accueil, la future mère, elle, se retrouve isolée dans des représentations faisant partie du passé, et fragilisée par son incapacité à décoder et à interagir avec le monde autour d'elle.
Cet isolement s'amplifie d'autant plus que la maternité est vécue ici de manière très individuelle, comme quelque chose de très personnel, faisant partie de l'intime. La grossesse est l'expérience d'une rencontre intime avec soi même pour la future mère, qui dans cet état de transparence psychique est centrée sur elle-même, révélant la dimension narcissique de cette période. Ainsi, la femme enceinte se désintéresse-t-elle de ses investissements habituels pour se centrer sur elle-même et son état, ses rêveries à propos de l'enfant à venir, son monde interne.
Lors d'une perte prénatale, le modèle du narcissisme souligne l'intensité de la blessure et de la rage narcissique qui suivent souvent la perte de l'enfant en période périnatale. Il peut être utile dans la compréhension de la façon dont les parents peuvent se déprécier sur le plan de l'estime de soi dans un contexte de migration, de perte de repères identitaires et d'isolement.
Diversité Culturelle et Évaluation du Deuil
D'un point de vue clinique, l'évaluation nécessite de prendre en compte la diversité culturelle des expressions du deuil. Il est difficile d'évaluer le deuil dans des cultures où la contrainte sociale empêche son expression extérieure, ou de juger de la sincérité et de l'intensité des sentiments quand les gens sont socialement contraints à pleurer. Il est recommandé de mettre les termes que l'on utilise dans notre propre culture entre-guillemets lorsque l'on se réfère à la souffrance de personnes d'autres cultures. Les termes décrivant des émotions, tels que "chagrin", "dépression", "anxiété", sont douteux dès lors qu'ils font partie de moyens occidentaux de catégoriser et de comprendre les états émotionnels et somatiques.
Il existe différentes réactions de deuil, du calme accentué à Bali, au deuil extrême en Égypte, et à la colère et l'agressivité chez les papous de Nouvelle-Guinée. Le deuil dans les pays occidentaux est psychologisé alors que dans de nombreuses cultures comme la Chine, il est somatisé. De nombreux symptômes clés dans la psychiatrie occidentale se réfèrent à des modèles conceptuels influencés par les traditions philosophiques occidentales. Ces symptômes peuvent être absents voir même absurdes ou encore avoir une signification complètement différente dans une culture influencée par d'autres traditions philosophiques.
Le deuil serait très expressif chez les mères hispaniques/latines, pouvant présenter des "crises de nerf" avec tremblement et convulsions, et chez les mères haïtiennes pouvant "perdre l'esprit" et se mettre à hurler, se tenir l'estomac, sauter, voir même courir. A l'inverse, les familles Amish privilégieraient la confidentialité, ne parlant que très peu de leur perte en public. A la Barbade où il est inculqué de rester fort dans l'adversité, les mères préféreraient garder le contrôle. Chez les mères taïwanaises, parler de la mort et exprimer son chagrin font partie des tabous culturels. En ce qui concerne donc les rites funéraires, ce qui est "normal" varie selon les cultures.
Étant donné que le processus migratoire et la question générationnelle modifient le rapport à la religion et aux croyances, les connaissances sur les pratiques culturelles ou religieuses dans un pays donné s'avèrent largement insuffisantes pour comprendre les pratiques des personnes migrantes.
Initiatives d'Accueil et de Suivi : L'Exemple du Centre d'Ivry-sur-Seine
Le Centre d'accueil pour familles migrantes d'Ivry-sur-Seine est un exemple concret d'initiative visant à améliorer l'accompagnement des femmes enceintes et des jeunes mères migrantes. L'activité de l'équipe est centrée sur le suivi, notamment le suivi de maternité, et sur les problèmes de santé mentale, importants suite aux violences faites aux femmes.
Plusieurs acteurs interviennent dans le centre pour s'occuper des femmes enceintes et des jeunes mères. La PMI 75 est présente plusieurs demi-journées par semaine pour la coordination des parcours de soins des femmes enceintes. Pédiatres du monde réalise les bilans santé pour tous les enfants, vaccine, et remet un carnet de santé. Gynéco sans frontière assure un suivi gynécologique des femmes ainsi que les échographies de datation. Les équipes sont constituées d'une infirmière IDE, une infirmière puéricultrice, une personne en service civique chargée de l'accueil, une stagiaire chargée de la mise en place des nombreuses actions de dépistage/vaccinations, de la gestion des accompagnements et de l'articulation avec les acteurs sur place, et deux interprètes (Arabe et Pachtoune/Dari).
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