Introduction
Les troubles mictionnels chez l'enfant sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Ils peuvent être fonctionnels, liés à des habitudes ou un apprentissage incorrect, ou s'intégrer dans des pathologies malformatives et neurologiques. Comprendre le cycle vésical, composé d'une phase de continence et d'une phase de miction, est essentiel pour diagnostiquer et traiter ces troubles. La capacité vésicale, un paramètre clé de la fonction vésicale, varie avec l'âge et doit être évaluée en tenant compte de l'âge de l'enfant.
Le Cycle Vésical Normal
Le cycle vésical se divise en deux phases principales :
- Phase de continence (ou phase de stockage): Pendant cette phase, la vessie doit être compliante, c'est-à-dire qu'elle doit se laisser distendre à basse pression durant le remplissage vésical. Un nourrisson présente une miction automatique par contraction du détrusor et relaxation sphinctérienne à faible volume vésical.
- Phase de miction: La miction idéale est volontaire et complète, et ne peut se concevoir que s'il existe une synergie d'action entre un réservoir vésical de bonne capacité, une compliance normale et des résistances sphinctériennes suffisantes.
L'acquisition de la propreté se fait progressivement et dépend de la maturation du système nerveux, de la maturation affective de l'enfant et des relations parents-enfant. Les mictions peuvent être retardées par la contraction sphinctérienne qui va inhiber la contraction du détrusor (réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur).
Évaluation Clinique des Troubles Mictionnels
L'évaluation des troubles mictionnels chez l'enfant repose sur une anamnèse détaillée, un examen clinique minutieux et des explorations complémentaires.
Anamnèse
L'interrogatoire de l'enfant, conduit avec des termes appropriés, et celui des parents sont informatifs. Il faut être prudent car les parents peuvent interpréter ou taire les troubles, surtout pour un premier enfant. L'anamnèse doit comprendre :
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- Antécédents:
- Personnels : malformations à risque (anomalie de l’appareil urinaire, anomalie de la moelle épinière), pathologies responsables d’une hyperdiurèse nocturne (diabète, syndrome d’apnées du sommeil), antécédent d’infection urinaire fébrile ou non, altération de la fonction rénale.
- Familiaux : âge tardif d’acquisition de la continence nocturne (énurésie nocturne) chez les parents et dans la fratrie.
- Données relatives au développement de l’enfant : âge, sexe, scolarisation, développement psychomoteur (âge d’acquisition de la marche, âge d’acquisition de la continence diurne et nocturne).
- Troubles mictionnels :
- Symptômes de la phase de remplissage : fréquence mictionnelle (normale entre 4 et 7/j ; pollakiurie diurne si ≥ 8/j ; fréquence mictionnelle réduite si ≤ 3/j), incontinence (énurésie primaire ou secondaire), urgenturie, nycturie.
- Symptômes de la phase mictionnelle : jet hésitant, miction par poussées, jet faible, jet interrompu, dysurie.
- Symptômes post-mictionnels : sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires.
- Autres : évaluation des apports hydriques et de leur répartition au cours de la journée, manœuvres pour se retenir lors d’urgenturie.
- Signes associés: Troubles anorectaux (constipation, douleurs défécatoires, encoprésie, dyschésie anorectale).
Il faut préciser le mode d’apparition, les facteurs calmants et aggravants, la durée d’évolution, la chronologie des symptômes et les traitements entrepris et leur efficacité.
Examen Clinique
L'examen clinique doit rechercher des signes d'alerte ou de gravité, tels que des anomalies du développement rachidien, des troubles neurologiques, ou des signes de rétention urinaire. Chez l’enfant porteur de troubles urinaires, il doit comporter un examen clinique de la partie médiane du rachis lombo-sacré et des pieds afin de détecter des malformations vertébro-médullaires ou dysraphismes.
Examens Complémentaires
Plusieurs examens complémentaires peuvent être nécessaires pour évaluer les troubles mictionnels de l'enfant :
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU): Pour rechercher une infection urinaire.
- Catalogue mictionnel (ou calendrier mictionnel): Pendant 2 jours, l’heure des mictions est notée avec le volume uriné. Pour les fuites, on note l’heure, les circonstances et leur abondance. Pour évaluer l’énurésie, il faut faire un calendrier sur 7 jours avec épisodes d’incontinence urinaire nocturne et volumes. Il permet une évaluation objective des symptômes et d'éliminer une polyurie.
- Débitmétrie: Pour mesurer le débit maximal, le volume uriné, le temps pour arriver au débit maximal et le temps de miction total. L’association d’un enregistrement électromyographique des muscles périnéaux permet d’apprécier la synergie entre la vessie et les muscles périnéaux.
- Échographie vésico-rénale et des voies urinaires vessie pleine avec mesure du résidu post-mictionnel (RPM): Pour apprécier une anomalie du parenchyme rénal, une dilatation des cavités pyélocalicielles, des signes de lutte vésicale, la mesure du volume pré-mictionnel et du résidu post-mictionnel, et la présence de calculs vésicaux et/ou rénaux.
- Cystomanométrie: Pour l’analyse des pressions vésicales et abdominales au cours de la phase de remplissage et au cours de la miction. Elle permet de décrire la sensation vésicale, l’activité du détrusor, la compliance vésicale et la capacité cystomanométrique maximale.
- Urétrocystographie rétrograde et per-mictionnelle (UCRM): Pour l'analyse de la morphologie de l'appareil urinaire grâce à des radiographies pendant le remplissage vésical et pendant la miction. Elle permet de visualiser l’existence d’un reflux vésico-rénal.
- Évaluation de la fonction rénale: Pour évaluer le retentissement des troubles vésico-sphinctériens sur la fonction rénale. La fonction rénale est évaluée à l’aide de la créatininémie enzymatique, au mieux avec la clairance de la créatinine mesurée sur les urines des 24 heures.
Capacité Vésicale : Définition et Formules
La capacité vésicale est un paramètre important pour évaluer la fonction vésicale. Elle correspond au volume maximal d'urine que la vessie peut contenir sans provoquer d'inconfort ou de fuites. La capacité vésicale varie en fonction de l'âge de l'enfant et peut être estimée à l'aide de formules.
Capacité Vésicale Théorique
La capacité vésicale théorique peut être calculée selon la formule suivante :
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Capacité vésicale théorique (mL) = 30 × (âge + 1) (entre 4 et 12 ans)
La capacité vésicale est considérée comme normale si elle se situe entre 65 et 150 % de la capacité vésicale théorique.
Capacité Vésicale Maximale
La capacité vésicale maximale est le volume vésical à la fin du remplissage avant que soit donnée l’autorisation d’uriner lors d'une cystomanométrie.
Troubles Mictionnels Communs
Syndrome Clinique d’Hyperactivité Vésicale
Il est caractérisé par des urgenturies, éventuellement associées à une pollakiurie, des fuites urinaires et une énurésie. Une constipation chronique fonctionnelle est très souvent associée et doit être traitée avant de réaliser le catalogue mictionnel. Le catalogue mictionnel peut retrouver une faible capacité vésicale. L’échographie vésico-rénale est le plus souvent normale. Un bilan urodynamique peut être parfois nécessaire pour adapter le traitement.
Dyssynergie Vésico-Sphinctérienne Fonctionnelle
Elle est cliniquement caractérisée par une dysurie et éventuellement des fuites, des infections urinaires. Il s’agit d’un obstacle fonctionnel par absence de relaxation sphinctérienne au cours de la miction (peur des microbes des toilettes publiques, traumatisme, abus sexuel…). Elle peut se compliquer dans les formes sévères de reflux vésico-rénal, voire d’insuffisance rénale. Elle est mise en évidence sur la débitmétrie avec EMG : renforcement EMG au moment de la miction.
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Énurésie Nocturne Primaire Isolée (EnPI)
L’énurésie correspond à une incontinence urinaire survenant pendant le sommeil. L’énurésie nocturne primaire isolée est une incontinence intermittente, pendant le sommeil, après l’âge de 5 ans, en l’absence de période continue de continence supérieure à 6 mois, sans aucun autre symptôme associé, en particulier diurne. Son diagnostic est clinique, par exclusion de toutes les autres pathologies urinaires. Aucune imagerie ou examen complémentaire n’est nécessaire en première intention au diagnostic d’énurésie nocturne primaire isolée. Le calendrier mictionnel de 48 heures permet de confirmer le diagnostic : il est normal dans la journée.
L’énurésie nocturne primaire isolée est favorisée par une petite capacité vésicale, une synthèse accrue d’urine (polyurie nocturne) et un sommeil profond. Ainsi, un diabète et un syndrome d’apnées du sommeil sont à éliminer en cas signes évocateurs et il faudra évaluer les apports hydriques et leur répartition. L’énurésie nocturne primaire isolée peut être associée aux troubles avec déficit d’attention/hyperactivité (TDAH).
Vessie Neurologique
La vessie neurologique est une dysfonction vésicale causée par une atteinte du système nerveux. Le diagnostic peut être évident en cas de pathologie congénitale de type myéloméningocèle, mais beaucoup plus difficile en cas de dysraphisme occulte ou d’étiologie médicale. Un examen clinique minutieux et des explorations urodynamiques sont souvent obligatoires pour le diagnostic et le traitement de ces patients, car les corrélations anatomocliniques sont pauvres.
L'histoire naturelle de la vessie neurologique conduit à une destruction du détrusor, une paralysie du trigone, une dyssynergie vésico-sphinctérienne et est en fait une véritable uropathie obstructive.
Causes de Vessie Neurologique
Les malformations vertébro-médullaires ou dysraphismes sont la cause la plus fréquente de troubles mictionnels neurologiques de l’enfant. Ces dysraphismes sont suspectés par un stigmate cutané sur le raphé médian lombaire souvent typique (fossette, masse sous-cutanée, appendice caudal, angiome plan ou tubéreux…). Les dysraphismes fermés (lipome du cône médullaire, lipome du filum terminal, syndrome de régression caudale…) sont des atteintes caudales sans aucune anomalie cérébrale ni cervico-occipitale contrairement aux dysraphismes ouverts (myéloméningocèles). Ces dysraphismes fermés sont responsables de troubles neurologiques médullaires essentiellement sphinctériens et distaux des membres inférieurs (pieds creux varus équin, inégalité de longueur des membres inférieurs).
Les autres causes médullaires peuvent être évidentes (paraplégie post-traumatique) ou peuvent être évoquées devant la présence d’un syndrome rachidien et doivent alors faire évoquer une pathologie du contenant osseux (sarcome d’Ewing sacré, kyste anévrismal vertébral…) ou du contenu intracanalaire (astrocytome médullaire, épendymome de la queue de cheval…).
Les causes cérébrales sont beaucoup moins documentées, notamment pour les enfants traumatisés crâniens et les paralysés cérébraux.
Prise en Charge de la Vessie Neurologique
Si la fuite urinaire est le symptôme le plus apparent et celui qui conduit souvent la thérapeutique, la préservation de l'appareil urinaire supérieur est le principal but du chirurgien pédiatre. La fuite urinaire doit être intégrée dans le contexte global de la fonction vésicale, de façon à caractériser le type d'incontinence urinaire.
La continence est alors obtenue en réalisant un équilibre entre ces différentes fonctions et l'association d'un traitement médical et chirurgical est le plus souvent nécessaire. Le cathétérisme intermittent est la clef pour obtenir dans la plupart des cas une évacuation complète de la vessie, et par là même une protection de l'appareil urinaire supérieur. L'augmentation de la capacité vésicale traitée au départ par anticholinergiques est le plus souvent obtenue par une cystoplastie d'agrandissement. L'augmentation des résistances sphinctériennes nécessite, elle, une reconstruction chirurgicale dans la majorité des cas associée chez certains à une suspension du col vésical, à un sphincter artificiel ou des injections endoscopiques. Toutes ces techniques tiennent compte du sexe du patient, de son âge et de son environnement social mais doivent être intégrées aussi dans une prise en charge plus complète car ces patients présentent très souvent des troubles orthopédiques, digestifs et sexuels.
Autres Causes de Troubles Mictionnels
- Sténose acquise ou congénitale de l'urètre chez le garçon:
- Valves de l’urètre postérieur: Rares, elles sont suspectées devant une dilatation des voies urinaires sur les échographies anténatales, des infections urinaires ou une dysurie chez le garçon. Il s’agit d’une urgence diagnostique dont le pronostic uronéphrologique est mauvais en cas de chirurgie tardive.
- Sténoses acquises du méat urétral chez le plus grand garçon pouvant faire suite à une posthectomie.
- Implantation ectopique d’un uretère: Elle est suspectée devant une incontinence urinaire continue avec des mictions préservées. Chez la fille, il s’agit d’un abouchement de l’uretère en dessous du système sphinctérien (urètre, vagin, vulve) qui explique le flux continu incontrôlable.
Cystographie : Exploration de la Vessie et de l'Urètre
La cystographie est un examen radiologique qui permet d'explorer la vessie et l'urètre en détail. Cet examen d'imagerie médicale utilise un produit de contraste pour visualiser les voies urinaires basses et détecter d'éventuelles anomalies.
Principe
La cystographie est un examen d'imagerie médicale qui permet d'étudier la vessie et l'urètre grâce à l'injection d'un produit de contraste iodé. Cette technique radiologique offre une visualisation précise des voies urinaires basses, permettant de détecter diverses pathologies.
Le principe repose sur l'introduction d'un produit de contraste dans la vessie, soit par voie rétrograde (par l'urètre), soit par voie antégrade (par une sonde vésicale). Les images radiographiques sont ensuite prises à différents moments : vessie pleine, pendant la miction et après vidange.
Deux types principaux existent : la cystographie rétrograde et la cystographie mictionnelle. Cette dernière est particulièrement utile pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral, une pathologie où l'urine remonte de la vessie vers les reins. D'ailleurs, cette technique reste l'examen de référence pour évaluer les troubles vésico-sphinctériens chez l'enfant.
Indications
Les indications de la cystographie sont multiples et concernent principalement les troubles du système urinaire inférieur. En première ligne, cet examen permet de diagnostiquer le reflux vésico-urétéral, une pathologie qui touche environ 1 à 2% des enfants et peut entraîner des cicatrices rénales.
Chez l'enfant, la cystographie est souvent prescrite dans le cadre d'infections urinaires récidivantes. Les troubles vésico-sphinctériens représentent également une indication majeure, notamment pour évaluer les dysfonctionnements de la vidange vésicale.
L'examen permet aussi d'explorer les valves de l'urètre postérieur chez le garçon, une malformation congénitale qui peut provoquer des dilatations importantes des voies urinaires.
Chez l'adulte, les indications incluent l'évaluation des traumatismes vésicaux, la recherche de fistules vésicales, ou encore l'exploration de troubles mictionnels complexes.
Préparation
La préparation à la cystographie nécessite quelques précautions importantes pour garantir la qualité de l'examen. Tout d'abord, il est essentiel de signaler toute allergie à l'iode ou aux produits de contraste lors de la prise de rendez-vous.
Dans les jours précédant l'examen, votre médecin peut prescrire un traitement antibiotique préventif, particulièrement si vous avez des antécédents d'infections urinaires. Il est également recommandé de boire normalement et de ne pas retenir ses urines avant l'examen.
Le jour J, portez des vêtements confortables et faciles à retirer. Une bonne hygiène intime est recommandée le matin de l'examen.
Pour les enfants, une préparation psychologique est souvent nécessaire. Expliquez-leur simplement ce qui va se passer, sans dramatiser.
Déroulement
Vous serez d'abord installé sur la table d'examen, généralement en position allongée sur le dos. L'équipe médicale procède ensuite à une désinfection soigneuse de la région génitale.
L'étape suivante consiste en l'introduction d'une sonde urinaire fine dans l'urètre jusqu'à la vessie. Une fois la sonde en place, le produit de contraste iodé est injecté lentement dans la vessie sous contrôle radiologique.
Pendant le remplissage vésical, plusieurs clichés radiographiques sont réalisés pour visualiser la forme et la capacité de la vessie. Vous ressentirez progressivement une envie d'uriner, ce qui est tout à fait normal.
La phase mictionnelle constitue souvent la partie la plus délicate de l'examen. Vous devrez uriner sur la table d'examen pendant que les radiographies sont prises.
Interprétation des Résultats
L'interprétation des résultats de cystographie nécessite l'expertise d'un radiologue spécialisé en imagerie uro-génitale. Les images obtenues permettent d'évaluer plusieurs paramètres essentiels : la morphologie vésicale, la capacité de la vessie, la présence d'un reflux vésico-urétéral, et la qualité de la vidange.
Un examen normal montre une vessie de forme régulière, sans dilatation des uretères, et une vidange complète sans résidu post-mictionnel significatif. La capacité vésicale varie selon l'âge : environ 200 à 400 ml chez l'adulte, et calculée selon la formule (âge + 2) × 30 ml chez l'enfant.
Le reflux vésico-urétéral est classé en 5 grades selon la classification internationale.
D'autres anomalies peuvent être détectées : diverticules vésicaux, sténoses urétrales, ou troubles de la contractilité vésicale.
Risques et Contre-indications
Le principal risque est l'infection urinaire post-examen, qui survient dans moins de 5% des cas selon les données récentes.
Les réactions allergiques au produit de contraste iodé restent rares mais possibles.
L'inconfort lié à l'introduction de la sonde et à la distension vésicale est fréquent mais temporaire.
Les contre-indications absolues incluent les infections urinaires actives non traitées et les allergies sévères à l'iode. La grossesse constitue également une contre-indication relative en raison de l'exposition aux rayons X.
Innovations Techniques
Le domaine de l'imagerie vésicale connaît des avancées significatives, notamment avec le développement de nouvelles techniques moins invasives. La cystographie par résonance magnétique (cysto-IRM) gagne en popularité car elle évite l'exposition aux rayonnements ionisants tout en offrant une excellente résolution des tissus mous.
L'intelligence artificielle fait également son entrée dans l'interprétation des cystographies. Des algorithmes de deep learning sont en cours de développement pour améliorer la détection automatique du reflux vésico-urétéral et réduire la variabilité inter-observateur.
Les produits de contraste évoluent aussi vers des formulations moins allergisantes et mieux tolérées.
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