La Camieg (Caisse d'Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières) offre une couverture spécifique pour la maternité à ses bénéficiaires. Cet article détaille les conditions de remboursement, les prises en charge, et les démarches à effectuer pour bénéficier pleinement de ces droits.
La Carte de Tiers Payant Camieg
La carte de tiers payant Camieg permet aux assurés d'être dispensés de l'avance de frais pour les garanties de la Camieg et celles de leur surcomplémentaire, le cas échéant. Pour les adhérents à Solimut, Roederer, Energie Mutuelle by Simax ou sanergi IEG, elle doit être présentée en complément de la carte Vitale pour les frais d'optique, dentaire et audioprothèse, en fonction des garanties de leur surcomplémentaire.
Il est important de conserver cette carte précieusement, au même titre que la carte Vitale.
Prise en Charge de l'Hospitalisation
Conditions Générales
Pour une hospitalisation, qu'elle ait lieu dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, certaines démarches sont nécessaires pour garantir la prise en charge. Le patient a le libre choix de l'établissement de santé, mais il est conseillé de se renseigner au préalable sur les tarifs pratiqués et les éventuels dépassements d'honoraires, qui ne sont pas toujours couverts par l'Assurance Maladie. Le site Annuaire santé peut être consulté pour obtenir des informations sur les hôpitaux et cliniques, ou le médecin traitant peut fournir des conseils.
Documents à Présenter
Lors de l'admission, il est impératif de présenter :
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- La carte Vitale à jour, attestant des droits de base et complémentaires si la Camieg couvre les deux parts.
- Si la carte Vitale n'est pas émise par la Camieg, il faut présenter l'attestation papier Camieg de droits complémentaires, en plus de la carte Vitale.
- Le carnet de santé, les résultats d'analyses, les radios, et autres informations médicales pertinentes.
Taux de Prise en Charge
La Camieg prend en charge les frais d'hospitalisation selon les taux suivants (exprimés en % des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale) :
| Frais d'hospitalisation | Part de base | Part complémentaire | Total |
|---|---|---|---|
| Frais d'hospitalisation | 80 % / 100 % | 20 % / 0 % | 100 % |
| Honoraires lors d'un séjour hospitalier | 80 % / 100 % | 220 % / 0 % | 300 % |
*Les taux varient selon la situation de l'assuré.
La chirurgie ambulatoire ou hospitalisation de jour est également concernée par ces taux. Les suppléments pour confort personnel (téléphone, télévision, etc.) ne sont pas pris en charge. La Camieg rembourse le ticket modérateur aux hôpitaux et cliniques qui pratiquent le tiers payant.
Sur demande, la Camieg peut délivrer une prise en charge hospitalière avant le séjour, même si elle n'est pas obligatoire pour dispenser le tiers payant. Les soins et frais de transport liés à l'hospitalisation sont remboursés selon les conditions et taux habituels.
Remboursement des Transports
Le transport lié à une hospitalisation est remboursé s'il correspond strictement à l'entrée ou à la sortie du séjour hospitalier. Les déplacements pour des consultations pré-anesthésiques, par exemple, ne sont pas considérés comme une hospitalisation.
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Forfait Hospitalier
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et s'applique dès la première nuit pour tout séjour supérieur à 24 heures. Son montant est de 20 € par jour à l'hôpital ou en clinique, et de 15 € par jour dans un service psychiatrique d'un établissement de santé. La Camieg ne prend pas en charge le forfait hospitalier, la chambre particulière ni le lit accompagnant. Il est donc indispensable de souscrire une couverture santé supplémentaire pour être remboursé de ces dépenses. Pour les actifs, l'accord CSM est un contrat obligatoire à contacter Energie Mutuelle au 0 969 32 46 46. Pour les inactifs, il est possible de contacter tout organisme complémentaire.
Cas d'Exonération du Forfait Hospitalier
Certaines situations permettent d'être exonéré du forfait hospitalier, notamment :
- Femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant 12 jours après l’accouchement.
- Enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance.
- Personne soignée dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.
- Personne hospitalisée suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
- Victime d’un acte de terrorisme bénéficiant d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement, sur présentation d'une attestation en cours de validité.
Bulletin de Situation
Le bulletin de situation ou d’hospitalisation vaut arrêt de travail et doit être transmis à la médecine de contrôle de l’employeur des IEG, et non à la Camieg.
Programme Prado
Le programme Prado (retour à domicile) est un service d’accompagnement à domicile après une hospitalisation en chirurgie, pour une décompensation cardiaque ou une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ce service, pris en charge par la Camieg, permet de rentrer chez soi dans les meilleures conditions et peut être refusé ou interrompu à tout moment.
Chirurgie Ambulatoire
L’hospitalisation en chirurgie ambulatoire permet d’être admis à l’hôpital le matin de l’opération et de rentrer chez soi le jour même. Elle est possible dans les zones géographiques couvertes par une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) et si le logement le permet. Un médecin coordinateur du service HAD décide de l’admission et détermine le programme de soins et d’accompagnement. Pour cela, un courrier doit être adressé au directeur de l’établissement hospitalier concerné par la demande. Le dossier est communiqué au plus tard 8 jours après la demande, et des frais de copie et d’envoi peuvent être facturés.
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Bénéficiaires du Régime Complémentaire Maladie et Maternité
Les bénéficiaires du régime complémentaire maladie et maternité des industries électriques et gazières sont classés en ouvrants droit et ayants droit.
Ouvrants Droit
I. Ont la qualité d'ouvrant droit et cotisent au régime complémentaire des industries électriques et gazières :
- Les agents statutaires en activité ;
- Les titulaires d'une pension de vieillesse, d'une pension d'invalidité, d'une pension de réversion ou d'une pension temporaire d'orphelin du régime spécial de retraite des industries électriques et gazières dans les conditions prévues par l'article 23 du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 précité ;
- Les titulaires d'une autre pension ou d'un secours versés par ou pour le compte des industries électriques et gazières aussi longtemps qu'ils perçoivent ces pensions ou ces secours.
II. Ont également la qualité d'ouvrant droit au régime complémentaire des industries électriques et gazières, sur leur option et à la condition du versement des cotisations correspondant à leur situation :
- Les agents statutaires à l'étranger mis à disposition ou en mission de longue durée ;
- Les agents statutaires détachés pour fonctions politiques ou syndicales ;
- Les agents statutaires en congé individuel de formation non rémunéré ;
- Les agents statutaires en congé sans solde pour convenances personnelles, pour une durée de douze mois, sous réserve qu'ils ne relèvent pas d'un autre régime que le présent régime ;
- Les agents statutaires en congé sabbatique sans solde ;
- Les agents statutaires en congé sans solde pour création d'entreprise, sous réserve qu'ils ne relèvent pas d'un autre régime que le présent régime ;
- Les médecins contractuels des industries électriques et gazières en activité et les médecins praticiens de la Caisse centrale d'activités sociales en activité, qui consacrent plus de dix-sept heures trente d'activité par semaine auxdites industries ou audit organisme ;
- Les personnels conventionnés de la Caisse centrale d'activités sociales en activité ;
- Les médecins ayant eu pendant au moins quinze ans la qualité d'ouvrant droit en application des dispositions dudit 8° à compter de la liquidation de leur pension de retraite ;
- Les veufs et veuves des médecins mentionnés au 8° et au 10° du présent II, ayants droit à la date du décès, sous réserve que leurs ressources personnelles, compte non tenu de leurs pensions de réversion, n'excèdent pas la limite fixée au deuxième alinéa du VI du présent article ;
- Les personnels conventionnés de la Caisse centrale d'activités sociales à compter de la liquidation de leur pension de retraite.
Le bénéfice de la qualité d'ouvrant droit prévu par le présent II est subordonné à l'option écrite, datée et signée de l'agent et adressée à la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, au plus tard dans les quatre-vingt-dix jours suivant la date à compter de laquelle les intéressés se trouvent placés dans l'une des situations mentionnées audit II.
L'option est irrévocable tant qu'ils demeurent placés dans cette situation.
L'option prend effet à la date à laquelle ils se trouvent placés dans cette situation. Elle vaut engagement de versement et, le cas échéant, d'autorisation de précompte, des cotisations à la charge des agents en activité prévues au paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé, pour ce qui concerne les personnes mentionnées aux 1° à 9° du présent II, ou à la charge des agents en inactivité et pensionnés de tous ordres, pour ce qui concerne les personnes mentionnées aux 10° à 13° dudit II.
Lorsque l'agent mentionné aux 1° à 3° du présent II ne perçoit pas au titre de la période concernée de rémunération d'un employeur des industries électriques et gazières et pour les agents mentionnés aux 4° à 7°, l'assiette des cotisations dues au titre de cette période est égale à la dernière assiette soumise à cotisations au titre de la rémunération versée par un tel employeur.
A défaut d'option dans le délai précité le maintien de droit prévu au paragraphe VIII du présent article s'applique à compter de la date à laquelle l'intéressé se trouve placé dans la situation mentionnée aux 1° à 7° du présent paragraphe ;
- Les veufs et veuves des ouvrants droit mentionnés au 9° et au 12° du présent II ;
III. A. L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 8° et au 9° du II du présent article est celle fixée en application des dispositions du a du B du paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé.
L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 10° et au 12° du II du présent article est constituée des pensions de retraite de base et complémentaire.
L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 11° et au 13° dudit II est constituée de l'ensemble de leurs ressources mensuelles, les revenus d'activité étant pris en compte selon les modalités fixées pour l'application des dispositions, selon les cas, de l'article L. 131-6 ou de l'article L. 242-1 ou de du code de la sécurité sociale.
B. Les taux des cotisations dues par les personnes mentionnées au 8° et au 9° du II du présent article ainsi que par les personnes mentionnées au 11° et au 13° dudit II sur leurs revenus autres que leurs pensions sont ceux fixés pour les agents en activité en application des dispositions du B du paragraphe 8 de l'article 23 précité.
Le taux des cotisations dues par les personnes mentionnées au 10° et au 12° du II du présent article ainsi que par les personnes mentionnées au 11° et au 13° dudit II sur leurs pensions est celui fixé pour les agents en inactivité et pensionnés de tous ordres en application des dispositions du B du paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé.
C. Pour les personnes précitées mentionnées aux 8° et 9° du II du présent article, les cotisations à la charge du salarié sont précomptées par l'employeur et versées, en même temps que les cotisations à sa charge, à la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières.
Les personnes précitées mentionnées au 10°, 11°, 12° et 13° dudit II autorisent le prélèvement des cotisations sur un compte bancaire au bénéfice de la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières.
IV. Acquièrent la qualité d'ouvrant droit, tant qu'ils ne sont pas affiliés à un autre régime que le présent régime et sans que soient dues de cotisations au régime complémentaire des industries électriques et gazières :
- Les titulaires d'une pension d'orphelin servie en application de l'article 29 du II du titre III de l'annexe 3 du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 approuvant le statut national du personnel des industries électriques et gazières, sous réserve que leurs ressources personnelles, compte non tenu des pensions qui leur sont servis par la CNIEG, n'excèdent pas la limite fixée au deuxième alinéa du paragraphe IX du présent article ;
- Les personnes visées au troisième alinéa de l'article L. 161-15 du code de la sécurité sociale.
V. Conservent la qualité d'ouvrant droit du régime complémentaire des industries électriques et gazières, sans que soient dues de cotisations et tant qu'ils demeurent placés dans cette situation :
- Les agents statutaires en congé parental sans solde ou en congé sans solde pour élever un enfant de moins de huit ans, et ce jusqu'au troisième anniversaire de l'enfant ;
- Les agents statutaires incarcérés, dès lors qu'ils sont affiliés au régime général en application des dispositions de l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale. L'agent perd la qualité d'ouvrant droit à défaut de reprise, à la fin de la période d'incarcération, d'une activité entraînant son affiliation à titre obligatoire au régime complémentaire des industries électriques et gazières.
Ayants Droit
VI. Dès lors que leurs ressources annuelles n'excèdent pas le seuil défini au deuxième alinéa du paragraphe IX du présent article, ont la qualité d'ayants droit du régime complémentaire :
Le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire d'un pacte civil de solidarité ou le concubin affilié à un régime d'assurance maladie, autre que le régime spécial des industries électriques et gazières ;
Les enfants célibataires d'ouvrants droit, à la charge de l'ouvrant droit, de son conjoint, de son conjoint séparé, de son partenaire d'un pacte civil de solidarité ou de son concubin, dont la filiation, y compris adoptive, est légalement établie, pupilles de la Nation dont l'ouvrant droit est tuteur, ou enfants recueillis et qui sont :
a) Âgés de vingt-six ans au plus ;
b) Ou âgés de plus de seize ans, atteints d'un handicap médicalement reconnu avant leur vingt et unième anniversaire ;
c) Ou âgés de plus de seize ans, orphelins partiels de l'ayant droit, handicapés, titulaires d'une pension d'un autre régime ou percevant l'allocation aux adultes handicapés ;
La situation de handicap est prise en compte conformément aux dispositions du premier alinéa de l'article 29 de l'annexe 3 du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 approuvant le statut national du personnel des industries électriques et gazières.
- Les personnes visées au 4° de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
- Les personnes visées au deuxième alinéa de l'article L. L'agent perd la qualité d'ouvrant droit à défaut de reprise, à la fin de la période d'appel, d'une activité entraînant son affiliation à titre obligatoire au régime complémentaire des industries électriques et gazières.
VIII. Dès lors qu'ils ne remplissent plus les conditions définies aux I à VII du présent article, les ouvrants droit du régime complémentaire, ainsi que les ayants droit du régime complémentaire qui ne sont pas affiliés à titre personnel à un autre régime obligatoire d'assurance maladie bénéficient du maintien du droit aux prestations du régime complémentaire selon les modalités prévues pour les prestations en nature par les dispositions des articles L. 161-8, R. 161-3, deuxième alinéa, et R. 161-5, deuxième alinéa, du code de la sécurité sociale.
IX. La caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières vérifie annuellement si les ayants droit visés au VI du présent article remplissent les conditions d'ouverture de droit. Le directeur de la caisse prend toutes dispositions nécessaires afin de contrôler ces situations. Les ouvrants droit sont tenus de fournir les documents demandés par la caisse à cet effet.
Le seuil mentionné au premier alinéa du paragraphe VI du présent article est fixé à 1 560 fois la moyenne annuelle des valeurs horaires du salaire minimum interprofessionnel de croissance au cours de l'année civile de référence.
Par dérogation à l'alinéa précédent, ce seuil est porté à 1 980 fois la moyenne annuelle des valeurs horaires du salaire minimum interprofessionnel de croissance au cours de l'année civile de référence, pour les personnes qui remplissent cumulativement les conditions ci-après :
- Avoir perdu la qualité d'ayant droit à la suite du dépassement du seuil pour les ressources perçues en 2013 ;
- Remplir les autres conditions que celles liées aux ressources, mentionnées au paragraphe VI du présent article, pour bénéficier de la qualité d'ayant droit.
Ces dispositions sont applicables sur demande des personnes intéressées et sous réserve de présenter les pièces justificatives correspondantes.
Les conditions de ressources sont examinées sur la base des revenus déclarés par les intéressés lors de l'exercice fiscal précédent.
Suivi de Grossesse et Examens Prénataux
Consultations Prénatales
Durant la grossesse, sept consultations prénatales et des examens médicaux obligatoires sont pris en charge. La première consultation doit avoir lieu au cours du 1er trimestre pour initier le suivi de la grossesse. Le médecin généraliste, gynécologue-obstétricien ou sage-femme :
- Indique la date présumée de début de grossesse.
- Prescrit des examens complémentaires pour déterminer le groupe sanguin et détecter certaines maladies à risque (rubéole, toxoplasmose, etc.).
- Fait le point sur l'état de santé : antécédents médicaux, traitements en cours, allergies…
Lors des visites suivantes (une consultation par mois à partir du 4e mois), les résultats des examens biologiques, les éventuels problèmes rencontrés et les modalités souhaitées de l’accouchement sont discutés. Le site Ameli-direct peut aider à trouver les professionnels de santé.
Examens Spécifiques
Pour veiller au bon déroulement de la grossesse et au développement du bébé, deux examens spécifiques sont nécessaires :
- L’examen clinique pour surveiller la prise de poids et la tension artérielle.
- L’examen gynécologique du col de l’utérus pour dépister d’éventuels problèmes.
Le professionnel de santé mesure la hauteur utérine pour contrôler la croissance du fœtus et écoute le rythme cardiaque du bébé. Une amniocentèse peut être prescrite si nécessaire pour détecter des anomalies chromosomiques ou héréditaires.
Déclaration du Médecin Traitant
Même en étant suivie par un gynécologue ou une sage-femme, il est important de déclarer un médecin traitant auprès de la Camieg. Il suffit de compléter la déclaration de choix du médecin traitant.
Échographies
Trois échographies sont recommandées (une par trimestre) pour visualiser l'enfant à chaque étape de la grossesse et surveiller sa santé et sa croissance.
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