Le test respiratoire chez le nourrisson est un élément crucial dans l'évaluation et la prise en charge des difficultés respiratoires, notamment dans le contexte de la bronchiolite et d'autres infections respiratoires courantes. Cet article vise à expliquer les principes fondamentaux du test respiratoire chez le nourrisson, ses indications, et comment il s'intègre dans la prise en charge globale de la détresse respiratoire aiguë.
Introduction à la Détresse Respiratoire Aiguë chez le Nourrisson
La détresse respiratoire aiguë chez le nourrisson est un motif de consultation fréquent, particulièrement pendant les mois d'hiver. Elle peut être causée par diverses affections, allant des infections virales bénignes aux conditions plus graves nécessitant une intervention immédiate. La bronchiolite, souvent due au Virus Respiratoire Syncytial (VRS), est une cause majeure de détresse respiratoire chez les nourrissons de moins de deux ans.
Le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) et la Bronchiolite
Le VRS est un virus très contagieux qui se transmet facilement par voie aérienne (salive, éternuements, toux) et par contact direct ou indirect (surfaces, tétines, doudous, jouets). En France, il circule généralement d'octobre à la fin de l'hiver. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la première infection peut provoquer une bronchiolite sévère, parfois mortelle. Chez les personnes âgées, notamment celles atteintes de maladies chroniques cardiaques ou pulmonaires, l'infection peut être très grave et entraîner le décès.
Symptômes de la Bronchiolite
La période d'incubation de l'infection au VRS est d'environ 2 à 8 jours. L'infection commence souvent par un simple rhume, qui guérit en quelques jours dans la plupart des cas. Cependant, chez les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans, la gêne respiratoire peut s'aggraver. La toux devient plus fréquente, la respiration plus rapide et sifflante, et des pauses respiratoires peuvent survenir. Le bébé peut avoir des difficultés à s'alimenter et à dormir, et peut présenter de la fièvre. Dans la majorité des cas, la bronchiolite guérit spontanément en 5 à 10 jours, mais la toux peut persister pendant 2 à 4 semaines.
Facteurs de Risque
Les bébés de moins de deux mois ou les nourrissons très fragiles (nés prématurément ou souffrant d'une maladie chronique) sont plus susceptibles de développer une maladie grave causée par le VRS.
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Diagnostic de la Détresse Respiratoire Aiguë
Le diagnostic de détresse respiratoire aiguë chez le nourrisson et l'enfant est principalement clinique. Il repose sur l'observation des signes suivants :
- Tachypnée: Une fréquence respiratoire rapide, à interpréter en fonction de l'âge de l'enfant.
- Dyspnée inspiratoire: Obstruction des voies respiratoires hautes (nasale, pharyngée, laryngée).
- Dyspnée aux deux temps: Obstruction trachéale.
- Dyspnée expiratoire: Obstruction des voies respiratoires basses (bronchique).
L'interrogatoire et l'examen physique doivent permettre de caractériser précisément la détresse respiratoire aiguë. L'interrogatoire doit préciser l'âge de l'enfant et les antécédents de maladie chronique connue comme l'asthme. Il est également important de déterminer le mode d'apparition des symptômes (brutal, sur quelques heures, quelques jours) et les facteurs déclenchants (syndrome de pénétration, effort physique, exposition allergénique, contage infectieux, traumatisme).
Signes Associés
Les autres signes à rechercher incluent la fièvre, les vomissements, et les bruits respiratoires surajoutés (stridor, cornage, wheezing).
Prise en Charge Initiale de la Détresse Respiratoire
Dès l'arrivée du nourrisson, trois mesures sont essentielles pour faciliter la respiration et permettre une bonne oxygénation :
- Positionnement: L'enfant doit être positionné au calme, en position demi-assise. En cas de détresse respiratoire, il ne doit jamais être positionné en décubitus dorsal.
- Désobstruction: Les voies aériennes supérieures doivent être libérées (aspiration nasopharyngée si nécessaire).
- Oxygénation: Si nécessaire, une oxygénothérapie doit être mise en place avec un support adapté, visant une SpO2 > 91 %.
L'examen clinique et la réalisation des gaz du sang permettent d'évaluer la nécessité d'une prise en charge réanimatoire. Une fois la cause de la détresse respiratoire identifiée, un traitement spécifique doit être mis en place.
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Causes de la Détresse Respiratoire Obstructive
Les causes principales de détresse respiratoire obstructive chez le nourrisson et l'enfant incluent :
- Inhalation de corps étranger
- Laryngite aiguë
- Bronchiolite
Inhalation de Corps Étranger
L'inhalation d'un corps étranger doit être évoquée systématiquement devant une détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l'enfant. Le terrain le plus fréquent est l'âge où les nourrissons portent tout à la bouche, avec 75 % des cas avérés chez des enfants entre 9 mois et 3 ans. Il s'agit le plus souvent de cacahuètes, mais d'autres corps étrangers végétaux et des petits objets de jeux sont régulièrement retrouvés. La présentation clinique typique est le syndrome de pénétration, avec suffocation, cyanose et toux quinteuse.
Laryngite Aiguë
La laryngite aiguë se manifeste typiquement par une toux rauque survenant en deuxième partie de nuit. Elle est souvent précédée d'une rhinorrhée et d'une fièvre modérée. En cas de mauvaise tolérance, l'enfant peut présenter une dyspnée inspiratoire avec des signes de lutte respiratoire.
Tests Rapides de Recherche du VRS (TROD)
Il est possible de réaliser des tests rapides de recherche du VRS (TROD), associés ou non à la recherche des virus grippaux et/ou de la Covid-19. Toutefois, ce test n’est pas recommandé en dehors de l'hôpital et n'est donc pas remboursé pour l'instant.
Traitement et Prise en Charge de la Bronchiolite
Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique contre la bronchiolite. La prise en charge est principalement symptomatique :
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- Suivre les soins et les traitements prescrits par le médecin.
- Effectuer une toilette nasale au moins 6 fois par jour avec du sérum physiologique.
- Aérer quotidiennement les pièces.
- Éviter la fumée de tabac et les lieux clos.
- Surveiller la respiration et l’alimentation du bébé.
- Lui donner régulièrement de l’eau pour éviter la déshydratation et fractionner les repas.
Prévention de la Bronchiolite
Pour réduire le risque de bronchiolite du nourrisson, il est essentiel d'adopter les bons réflexes :
- Se laver les mains avant tout contact avec le nourrisson.
- En cas de rhume, de toux ou de fièvre : porter un masque lorsqu’on s’occupe du bébé.
- Nettoyer régulièrement les jouets, doudous, sucettes et biberons.
- Aérer régulièrement l’ensemble du logement.
- Éviter d’exposer le nourrisson à la fumée de tabac.
- Limiter la fréquentation des lieux publics confinés (transports en commun, etc.).
Le Rôle des Laboratoires dans la Bronchiolite
Dans certaines situations, le médecin peut prescrire une recherche du VRS à partir d’un prélèvement nasopharyngé. Cet examen est généralement réalisé dans le cadre d’une PCR respiratoire multiplex, qui permet de détecter simultanément plusieurs virus, notamment le VRS, les virus grippaux A et B, ainsi que le SARS-CoV-2. Il s’agit d’un test moléculaire de type PCR, capable d’identifier la présence du matériel génétique du virus dans l’échantillon prélevé.
Vaccination et Immunisation
Depuis 2024, la HAS recommande une vaccination saisonnière contre le VRS pour les plus de 75 ans, ainsi que pour les plus de 65 ans présentant des pathologies chroniques. Chez la femme enceinte, la vaccination proposée entre 32 et 36 semaines de grossesse permet de protéger le nouveau-né durant ses premiers mois de vie.
Options de Vaccination et d'Immunisation
- Vaccination maternelle (Abrysvo®): Peut être administrée à la mère entre 32 et 36 semaines de grossesse si l'accouchement est prévu en période épidémique.
- Anticorps monoclonal (Nirsevimab/Beyfortus®): Proposé à la maternité pour les bébés nés après le 31 janvier 2025, si la mère n'a pas été vaccinée. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie.
Kinésithérapie Respiratoire
La kinésithérapie respiratoire est un soin spécialisé pratiqué par un masseur kinésithérapeute formé à la prise en charge des tout-petits. Elle est souvent utilisée pour la bronchiolite du nourrisson, bien que son efficacité systématique soit remise en question par certaines études.
Techniques Utilisées
- Lavage de nez au sérum physiologique.
- Accélération du flux expiratoire (AFE).
- Toux provoquée.
Les techniques anciennes comme le clapping ou les percussions sont aujourd'hui déconseillées.
Les Infections Respiratoires de l’Adulte
Les signes du début sont identiques à ceux du nourrisson. Les signes sont en général moins importants que chez l’enfant. L’infection peut aussi entraîner des problèmes respiratoires sévères avec l’aggravation d’une maladie cardiaque ou pulmonaire déjà présente. Dans certains cas, cela peut conduire au décès.
Le Nouveau-Né et la Détresse Respiratoire
La naissance est marquée par le passage de la vie intra-utérine à la vie aérienne, et d’un état de dépendance totale à l’autonomie. Chaque naissance nécessite la présence d’au moins une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) aux premiers gestes de prise en charge.
Examen Clinique Précoce
Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement. Le score d’Apgar est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie pour évaluer l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine.
Prévention de l’Hypothermie
La prévention de l’hypothermie est essentielle. L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C), et bénéficier d’un séchage soigneux avec un linge propre stérile.
Examen Complet à la Maternité
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité.
Particularités Sémiologiques Non Pathologiques
Des particularités sémiologiques non pathologiques, transitoires, sont à connaître, telles que les œdèmes, le lanugo, les grains de milium, l’érythème toxique, le livedo, la tache ethnique, et les angiomes plans.
Examen Neurologique
L’examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices et les capacités neurosensorielles du nouveau-né.
Dépistage Néonatal
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Il concerne notamment l’hypothyroïdie congénitale, l’hyperplasie congénitale des surrénales, la mucoviscidose, et le déficit en MCAD.
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