Introduction
Cet article détaille les bonnes pratiques pour la réalisation d'une échographie pelvienne par voie endovaginale, particulièrement dans le contexte d'une interruption volontaire de grossesse (IVG). Il s'adresse aux radiologues et autres professionnels de santé impliqués, visant à harmoniser les pratiques, à minimiser les risques infectieux et à optimiser la prise en charge des patientes. L'article met l'accent sur l'importance d'une approche combinant savoir-faire technique et savoir-être, plaçant la patiente au centre des préoccupations.
Accueil et Information de la Patiente
La première étape cruciale est l'accueil et l'information de la patiente. Le médecin doit :
- Se présenter clairement, ainsi que toute autre personne présente (étudiant, interne, etc.), en sollicitant l'accord de la patiente pour leur présence.
- Installer confortablement la patiente sur le lit d'examen, en veillant à préserver sa pudeur (par exemple, en demandant un déshabillage partiel dans un premier temps).
- S'enquérir de l'indication de l'examen, en complément de la demande initiale, et recueillir les renseignements cliniques pertinents. Il est essentiel de s'informer des éventuelles contre-indications à la voie endovaginale (par exemple, patiente vierge) ou d'une éventuelle allergie au latex, qui nécessiterait l'utilisation d'une gaine de protection de sonde sans latex.
- Expliquer clairement le déroulement de l'examen, en précisant qu'il se fera en deux temps : par voie abdominale, puis par voie endovaginale si cela est possible et accepté par la patiente. Il est impératif d'obtenir l'accord de la patiente pour la voie endovaginale.
Il est fondamental de rappeler que la patiente a le droit de refuser la voie endovaginale. Dans ce cas, le praticien doit informer la patiente, avec tact et pondération, des limites de l'examen échographique réalisé uniquement par voie abdominale, et mentionner ce refus dans le compte rendu.
Préparation Avant l'Examen
Avant de procéder à l'examen, des mesures d'hygiène rigoureuses sont indispensables :
- Désinfection des mains : lavage soigneux au savon ou utilisation d'un gel hydro-alcoolique.
- Port de gants à usage unique non stériles.
- Application d'une gaine de protection à usage unique sur la sonde endocavitaire, de préférence lubrifiée pour améliorer le confort de la patiente.
Réalisation de l'Examen Échographique
L'examen échographique se déroule en plusieurs étapes :
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Réplétion vésicale : Elle n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas de voie abdominale exclusive, auquel cas on proposera à la patiente de boire en salle d'attente.
Voie abdominale : Elle est réalisée en premier lieu pour obtenir une appréciation globale de la position et de la taille de l'utérus, détecter d'éventuelles masses ou images endovésicales, et explorer les reins.
Voie endovaginale :
- La pudeur de la patiente doit être respectée en la recouvrant d'un champ de papier ou d'un drap.
- Un coussin recouvert de papier, glissé sous le bassin, peut faciliter l'antéversion de celui-ci, améliorant ainsi le confort de la patiente et l'acceptabilité de l'examen. Une table gynécologique peut également être utilisée.
- La mise en place de la sonde endovaginale peut être effectuée par le praticien ou proposée à la patiente elle-même.
- Pendant la manipulation de la sonde endovaginale (éventuellement couplée à un palper abdominal), le praticien doit être attentif aux douleurs exprimées par la patiente et savoir s'éloigner des zones douloureuses, voire interrompre l'examen en concertation avec elle.
En fin d'examen :
- La patiente est informée des résultats de l'échographie après le retrait de la sonde endovaginale. Il est essentiel de s'assurer de sa compréhension et de lui expliquer la nécessité éventuelle d'examens complémentaires.
- Le praticien doit être disponible pour répondre aux questions de la patiente.
Attitude et communication : Tout au long de l'examen, le praticien doit veiller à son attitude et à ses paroles. Il est crucial d'éviter tout changement de comportement à l'annonce du motif de l'échographie (notamment en cas d'IVG), les jugements, les mimiques, les remarques inappropriées ou les mots déplacés qui pourraient être perçus comme blessants. Une attention particulière doit être portée au vocabulaire utilisé lors des échanges avec les autres personnes présentes (internes, étudiants, etc.).
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Après l'Examen : Désinfection et Hygiène
Après l'examen, une désinfection rigoureuse est essentielle pour prévenir les risques infectieux :
- Retrait soigneux de la gaine de protection en évitant toute contamination supplémentaire de la sonde.
- Élimination de toutes les salissures macroscopiquement visibles et du gel d'échographie par essuyage humide avec des lingettes détergentes, une compresse imprégnée ou au savon et à l'eau.
- Après séchage de la sonde (si nécessaire), désinfection de niveau intermédiaire selon le protocole en vigueur dans le service/cabinet.
- Désinfection de l'environnement immédiat (clavier de l'échographe, table d'examen).
Compte Rendu d'Examen et Iconographie
Un compte rendu détaillé de l'examen doit être rédigé et remis à la patiente. Il doit être accompagné d'une iconographie représentative de l'examen réalisé :
- En cas d'échographie normale : Au minimum, une coupe sagittale et transversale de l'utérus avec mesure de son diamètre antéro-postérieur et transversal, mesure de l'endomètre, et une image de chaque ovaire avec mesures.
- En cas d'anomalie : Les images clés de base et les images pathologiques.
L'IVG en France : Aspects Légaux et Pratiques
En France, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit pour toutes les femmes. Elle peut être pratiquée par un médecin ou une sage-femme (pour les IVG médicamenteuses). Aucun professionnel de santé n'est tenu de pratiquer une IVG, mais il doit informer et orienter la patiente vers des praticiens susceptibles de réaliser l'intervention.
L'échographie est encouragée, mais pas indispensable, pour confirmer l'âge gestationnel (LCC < 90 mm et/ou BIP < 30 mm, correspondant à un âge gestationnel < 14 SA). Un entretien social est systématiquement proposé avant et après l'IVG, et est obligatoire pour les mineures non émancipées. Le délai de réflexion de 7 jours après la première consultation n'est plus obligatoire.
Pour les mineures non émancipées, l'autorisation d'un des parents ou du représentant légal est requise. En l'absence de consentement parental, la mineure doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Les frais de soins sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie, y compris pour les femmes étrangères, sans condition de durée ou de régularité de séjour. L'hospitalisation peut garantir l'anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
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Les Méthodes d'IVG
Il existe deux méthodes principales d'IVG :
- IVG médicamenteuse : Elle peut être réalisée jusqu'à 7 SA (voire 9 SA dans certains établissements de santé) par un médecin ou une sage-femme, en centre de planification ou en établissement de santé. Elle repose sur la prise de mifépristone (antiprogestérone) suivie de misoprostol (analogue de la PGE1).
- IVG instrumentale (chirurgicale) : Elle est généralement préférée après 9 SA.
Prise en Charge de la Douleur et Contraception Post-IVG
La prise en charge de la douleur est essentielle, avec la prescription systématique d'antalgiques de palier 1 (ibuprofène) et 2 (paracétamol associé à l'opium). Un arrêt de travail peut également être délivré.
Il est important d'aborder les différentes méthodes de contraception post-IVG avec la patiente et de prescrire la méthode choisie en fonction de ses besoins et de ses souhaits.
La prévention de l'iso-immunisation rhésus chez les femmes rhésus négatif par une injection d'immunoglobulines anti-D doit être systématiquement organisée dans les 72 heures suivant les saignements ou la prise de mifépristone.
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