Introduction
La technique du bloc sympathique péridural est une procédure médicale qui vise à atténuer la douleur, notamment lors de l'accouchement, en bloquant la conduction nerveuse. Cette méthode induit un bloc sensitif, moteur et sympathique dont l'importance varie en fonction du produit utilisé, de sa dose et de sa concentration. Bien que largement répandue, il est essentiel de comprendre les tenants et aboutissants de cette technique, ses avantages, ses inconvénients et les alternatives possibles.
Principes fondamentaux du bloc péridural
Le bloc péridural consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé autour de la moelle épinière. Cette injection bloque les nerfs qui transmettent les signaux de douleur au cerveau. Ainsi, on supprime ou atténue les douleurs des contractions utérines en bloquant la conduction nerveuse (essentiellement sensitive).
Repérage et mise en place
L’analgésie péridurale nécessite une ponction entre 2 vertèbres lombaires dans le bas du dos. Pour localiser le point de ponction, l’anesthésiste palpe les parties saillantes des vertèbres lombaires. Ce repérage, très important, peut être rendu difficile en cas d’obésité ou de prise de poids importante pendant la grossesse. Après désinfection, une anesthésie locale sera effectuée au niveau du point de ponction. Une aiguille spéciale est introduite et avancée progressivement dans le dos pour le repérage de l’espace péridural. Ce temps délicat nécessite de votre part calme et immobilité. Une fois l’extrémité de l’aiguille dans l’espace péridural, le cathéter péridural est introduit et l’aiguille retirée.
Analgésie contrôlée par le patient (PCEA)
Grâce à un système de pompe programmable, vous pourrez vous-même vous administrer des doses complémentaires de produit, en appuyant sur un bouton, si la douleur commence à réapparaître (mode « PCEA » : analgésie péridurale contrôlée par le patient). Vous pouvez déambuler et vous gardez une liberté de mouvement.
Indications et alternatives
La péridurale vous est proposée comme un « geste de confort » et ne peut donc être obligatoire ou prioritaire.
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La péridurale : une évidence ?
Le taux de péridurales lors des accouchements en France figure parmi les plus élevés du monde, avec près de huit femmes sur dix qui en bénéficient. Certes, la péridurale est incontestablement le moyen le plus efficace de réduire la douleur. C’est un outil extraordinaire, parmi d’autres, pour accoucher par voie basse, surtout s’il est demandé par la maman, mais il doit être utilisé à bon escient. Si certaines souhaitent une prise en charge médicale et que la douleur passe inaperçue, d’autres veulent faire de l’accouchement un moment spécifique, une expérience particulière. En effet, certaines femmes entrevoient l’accouchement comme une épreuve maturante, une expérience qu’elles doivent vivre par leurs propres moyens. Elles souhaitent, par le biais de la douleur ressentie, avoir la sensation qu’elles mettent elles-mêmes au monde leur enfant. Elles vont alors se préparer à ce moment exceptionnellement douloureux, notamment par le biais de la sophrologie. Dans certaines maternités qui pratiquent presque d’office la péridurale, ne pas en vouloir revient à passer pour une masochiste. Ainsi, ce choix final n’est-il pas « téléguidé » par les sage-femmes et les anesthésistes ?
Alternatives à la péridurale
Pour celles qui souhaitent éviter la péridurale, plusieurs alternatives existent, telles que :
- La sophrologie : Technique de relaxation qui aide à gérer la douleur et le stress.
- L'hypnose : Méthode qui permet de modifier l'état de conscience pour mieux contrôler la douleur.
- L'acupuncture : Technique qui consiste à stimuler des points spécifiques du corps à l'aide d'aiguilles pour soulager la douleur.
- Les massages : Peuvent aider à détendre les muscles et à réduire la douleur.
- Le TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) : Appareil qui envoie des impulsions électriques à travers la peau pour bloquer les signaux de douleur.
Anesthésie péridurale thoracique
L’abord de l’espace péridural thoracique est différent du niveau lombaire en raison de l’inclinaison des apophyses épineuses qui varie de 25° à 45° de T4 à T10. Le volume de l’espace est inférieur au niveau thoracique. L’espace peut être compartimenté au niveau postérieur. La pression est plus négative au niveau thoracique haut. L’espace peut être identifié par la technique de la goutte pendante ou par celle du mandrin liquide. Les conséquences hémodynamiques (bradycardie et hypotension, baisse de l’inotropisme ventriculaire) de l’injection d’anesthésique local sont limitées si le bloc anesthésique est peu étendu et suspendu ; elles peuvent être plus importantes pour des injections thoraciques basses plus étendues qui impliquent le système sympathique mésentérique (séquestration veineuse mésentérique). L’anesthésie péridurale thoracique améliore la balance en oxygène du myocarde ischémique. L’administration péridurale thoracique d’anesthésique local améliore la mécanique respiratoire en postopératoire de chirurgie thoraco-abdominale et raccourcit la durée de l’iléus postopératoire. L’association d’un anesthésique local à un opiacé liposoluble en perfusion continue assure une analgésie de qualité.
Mépivacaïne : un anesthésique local couramment utilisé
La mépivacaïne est un anesthésique local de type amide, aux propriétés lipophiles modérées avec un pKa de 7,7. La mépivacaïne inhibe les fonctions de tous les types de fibres nerveuses (sensitives, motrices, fibres nerveuses autonomes). Comme les anesthésiques locaux en général, la mépivacaïne réduit la perméabilité membranaire et le flux rapide de cations sodium ce qui, par conséquent, inhibe la production et la conduction de l’influx nerveux. Ceci entraîne une réduction de l’excitabilité nerveuse, qui est dose-dépendante et réversible (seuil électrique augmenté), une propagation de l’influx retardée et le blocage de la fonction nerveuse. La mépivacaïne a un délai d’action rapide et une durée d’action moyenne, approximativement 1 à 3 heures. L’effet dépend du pH de la substance et du pH des tissus environnants. L’effet est prolongé quand un vasoconstricteur est ajouté à l’anesthésique local. La vasoconstriction ralentit l’entrée de la mépivacaïne dans l’espace intravasculaire et, par conséquent elle reste plus longtemps sur le site d’action et dans les tissus et à une concentration plus élevée.
Pharmacocinétique de la mépivacaïne
La vitesse et l’importance de l’absorption par les tissus dépendent de la liposolubilité et des propriétés vasodilatatrices/vasoconstrictrices de la mépivacaïne ainsi que de la vascularisation du tissu dans lequel le médicament est injecté. La demi-vie d’élimination de la mépivacaïne chez les adultes est de 1,9 heures et la clairance du plasma est de 0,7 à 0,8 l/min. La mépivacaïne est essentiellement métabolisée au niveau hépatique, principalement par oxydation, N-déméthylation, hydroxylation, et conjugaison. La mépivacaïne traverse la barrière placentaire par simple diffusion. Le rapport des concentrations plasmatiques fto-maternelles est de 0,4 à 0,8.
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Précautions d'emploi de la mépivacaïne
La dose la plus faible provoquant une anesthésie satisfaisante doit être recherchée. Il peut être nécessaire d’employer des doses plus faibles chez les patients âgés ou dont l’état général est mauvais. L’anesthésique local doit être injecté lentement, avec des aspirations répétées dans deux directions (tourner l’aiguille de 180°). Le plus grand soin doit être pris afin d’éviter les injections intravasculaires accidentelles. Dans l’anesthésie péridurale, une dose test de 3 à 4 ml d’anesthésique avec adrénaline (1:200 000) doit être administrée avant la dose complète, car l’injection intravasculaire d’adrénaline est rapidement mise en évidence par un accroissement important du rythme cardiaque. La dose restante doit être injectée lentement tout en gardant un contact verbal continu avec le patient. L’aspiration doit être renouvelée avant que la dose complète ne soit administrée.
Contre-indications de la mépivacaïne
L’anesthésie péridurale ne doit pas être utilisée en obstétrique en cas d’hémorragie manifeste ou de menace d’hémorragie massive (ex. Des doses élevées de mépivacaïne peuvent provoquer des crises d’épilepsie. · rarement, pendant l’injection rétrobulbaire l’anesthésique local peut passer dans l’espace sous-arachnoïdien, pouvant entraîner des réactions indésirables même à faibles doses (cécité transitoire, collapsus cardiovasculaire, apnée, convulsions, etc ).
L'anesthésie péridurale ne doit pas être utilisée en obstétrique en cas d'hémorragie massive manifeste ou menaçante (voir rubrique 4.4). La mépivacaïne nest pas recommandée en fin de grossesse.
Interactions médicamenteuses avec la mépivacaïne
L'administration concomitante d'héparine (conventionnelle ou de bas poids moléculaire), d'anticoagulants oraux, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de substituts du plasma, en particulier dextrans, avec des anesthésiques locaux peut provoquer une augmentation du risque de saignements. La coagulation doit être contrôlée soigneusement chez les patients qui reçoivent de telles médications ou qui présentent un risque hémorragique, en particulier, s'ils doivent subir une anesthésie péridurale.
Grossesse et allaitement
Il nexiste pas ou peu de données sur lutilisation de la mépivacaïne chez la femme enceinte. A ce jour, l'utilisation d'anesthésiques locaux pendant la grossesse n'a pas été associée à une augmentation du risque de malformations congénitales. Les études effectuées chez lanimal sont insuffisantes pour permettre de conclure sur la toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5 .3). La mépivacaïne, comme d'autres anesthésiques locaux, traverse le placenta. Bien que la concentration de mépivacaïne dans le cordon ombilical soit inférieure à celle du sang maternel, les concentrations de mépivacaïne libre dans les circulations maternelle et ftale sont similaires. En cas de surdosage, une dépression ftale n'est pas exclue. L'administration de mépivacaïne juste avant ou pendant l'accouchement, peut affecter les fonctions vitales du ftus et provoquer une bradycardie ftale, notamment en cas de bloc paracervical, associée à un risque accru d'hypertonie utérine et à un effet plus important sur le nouveau-né (hypoxie).
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La mépivacaïne et ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Cependant les concentrations dans le lait maternel sont si faibles aux doses thérapeutiques qu'aucun effet indésirable chez le nourrisson n'est attendu.
Effets indésirables possibles
La survenue d'effets secondaires graves après administration d'anesthésiques locaux est rare. Les effets indésirables doivent être distingués des effets physiologiques des blocs nerveux qui apparaissent plus fréquemment et qui dépendent du type de bloc. Cependant, lors d'un bloc nerveux central, par ex. une anesthésie péridurale haute ou des blocs sympathiques, des effets cardiovasculaires peuvent survenir. Les complications neurologiques sont rares après l'administration d'anesthésiques locaux. La survenue et la sévérité de ces réactions dépendent principalement de la dose totale administrée, de la voie d'administration et des conditions physiques du patient. Anesthésie persistante, paresthésie, parésie des extrémités inférieures et perte du contrôle des sphincters (ex.
Une anesthésie spinale étendue (totale) peut être provoquée par une injection intrathécale accidentelle au cours d'une anesthésie péridurale, ceci étant la résultante de l'utilisation d'un volume trop grand ou d'une mauvaise position du patient (utilisation de solutions non-isobares). Les premiers signes sont l'agitation, le chuchotement et la somnolence qui peuvent conduire à l'inconscience et à l'arrêt respiratoire.
Conduite à tenir en cas de surdosage
Les symptômes de surdosage se manifestent par des réactions secondaires systémiques communes à tous les anesthésiques locaux de type amide. Pour la mépivacaïne, ils peuvent apparaître à des concentrations plasmatiques supérieures à 5 à 6 mg/l. Des concentrations systémiques élevées en mépivacaïne peuvent résulter d'un surdosage absolu, d'une absorption rapide à partir des tissus hautement vascularisés, d'un métabolisme retardé par ex.
- Dégager les voies respiratoires. Apport d'oxygène additionnel ; si nécessaire, mettre le patient sous ventilation assistée ou respiration artificielle avec de l'oxygène pur.
- Dans le cas d'une hypotension sévère dangereuse, le patient devra être immédiatement couché sur le dos la tête en position basse. Un sympathomimétique α et β, par ex. 5 à 10 mg d'éphédrine I.V., devra être injecté à doses répétées si besoin.
- En cas de convulsions, de petites doses I.V. répétées de benzodiazépine (p. ex. 5 à 20 mg de diazépam) ou de barbiturique à action ultra-courte (p. ex. 50 à 100 mg de thiopental de sodium) doivent être injectées, mais uniquement jusqu'à ce que les convulsions soient sous contrôle. En cas de convulsions persistantes, injecter en sus un myorelaxant à action courte (p. ex. de la succinylcholine), intuber et ventiler le patient avec de l'oxygène pur.
Complications potentielles et gestion
-Une baisse transitoire de la tension artérielle peut survenir. Elle sera prévenue par la pose d’une perfusion. - L’analgésie peut être insuffisante ou incomplète.
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