Introduction
Le bloc axillaire est une technique d'anesthésie régionale couramment utilisée en pédiatrie pour fournir une analgésie efficace pour les interventions chirurgicales au niveau du membre supérieur. Cet article détaille la technique, les indications, les précautions et les considérations spécifiques à l'utilisation de la mépivacaïne dans le cadre du bloc axillaire chez l'enfant.
Pharmacologie de la Mépivacaïne
La mépivacaïne est un anesthésique local de type amide. Elle est souvent utilisée pour les blocs nerveux périphériques en raison de son délai d'action intermédiaire et de sa durée d'action modérée.
- Composition : Chlorhydrate de mépivacaïne.
- Excipients : Sodium (63 mg par ampoule).
Posologie et Administration
La posologie de la mépivacaïne doit être adaptée à l'âge, au poids et à l'état clinique de l'enfant. L'expérience du médecin est essentielle pour déterminer la dose appropriée.
Recommandations générales
- Pédiatrie (2 mois à 12 ans) :
- Sans adrénaline : jusqu'à 5 mg/kg.
- Avec adrénaline : jusqu'à 7 mg/kg.
- Ajustement de la dose : Chez les enfants avec un poids élevé, une diminution graduelle de la dose basée sur le poids théorique (masse corporelle maigre) est souvent nécessaire.
- Concentration d'adrénaline : La concentration optimale d'adrénaline chez l'enfant n'a pas été déterminée avec précision. Lors du choix de la concentration et du volume, la dose totale de mépivacaïne doit toujours être inférieure à la dose maximale recommandée.
Tableau Indicatif des Posologies en Pédiatrie
Il est crucial de noter que des variations individuelles peuvent se produire et que le tableau suivant est donné à titre indicatif.
*Bloc nerveux périphériques majeursa) (par ex. Bloc nerveuxa) (par ex.
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Précautions Spécifiques
- La mépivacaïne 20 mg/ml n'est pas recommandée pour les blocs intercostaux en l'absence d'adrénaline chez l'enfant.
Technique du Bloc Axillaire
Le bloc axillaire consiste à injecter un anesthésique local à proximité des nerfs médian, ulnaire, radial et musculo-cutané, qui innervent le membre supérieur. Plusieurs techniques peuvent être utilisées, notamment :
- Technique par voie unique : Une seule injection est réalisée pour bloquer les quatre nerfs.
- Technique par voies multiples : L'anesthésique local est injecté à proximité de chaque nerf individuellement.
- Technique échoguidée : L'échographie permet de visualiser les nerfs et de guider l'aiguille avec précision, améliorant ainsi le taux de succès et réduisant le risque de complications.
Indications du Bloc Axillaire en Pédiatrie
Le bloc axillaire est indiqué pour une variété d'interventions chirurgicales et de procédures impliquant le membre supérieur chez l'enfant, notamment :
- Chirurgie de la main et du poignet.
- Chirurgie de l'avant-bras.
- Chirurgie du coude.
- Certaines chirurgies de l'épaule.
- Analgesie post-opératoire.
Contre-indications et Précautions d'Emploi
Contre-indications
- Hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux de type amide.
- Infection au site d'injection.
- Troubles de la coagulation non contrôlés.
- Refus du patient ou incapacité à coopérer.
Précautions
- Insuffisance hépatique : La mépivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez l'insuffisant hépatique sévère. Aucune réduction de dose n'est nécessaire lors d'une anesthésie avant chirurgie chez les patients atteints d'insuffisance hépatique.
- Anesthésie locale par infiltration : Il n'est pas recommandé de faire une anesthésie locale par infiltration dans les zones infectées et inflammatoires.
- Grossesse : Chez le fœtus, une bradycardie, accompagnée éventuellement d'acidose, et chez le nouveau-né, une cyanose et une baisse transitoire des réponses neurocomportementales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne.
- Toxicité : La survenue d'un effet indésirable cardio-vasculaire ou neurologique doit faire suspecter un surdosage.
Effets Indésirables Potentiels
Le profil des effets indésirables de la mépivacaïne est semblable à celui des autres agents anesthésiques locaux de type amide. Les effets indésirables peuvent être classés en :
Effets Systémiques
- Cardiovasculaires : Hypotension, bradycardie, arythmies, arrêt cardiaque. Une anesthésie épidurale peut conduire à une hypotension et à une bradycardie.
- Neurologiques : Sensations d'étourdissement, engourdissement des lèvres et de la langue, dysfonctionnement de l'audition (bourdonnements d'oreilles), dysarthrie, désorientation, somnolence, frissons, contractions musculaires, tremblements, convulsions généralisées. Les réactions du Système Nerveux Central (SNC) sont de type excitateur et/ou dépresseur.
- Allergiques : Réactions allergiques (rares).
Effets Locaux
- Douleur au site d'injection.
- Hématome.
- Lésion nerveuse (rare).
- Infections (très rares). Les injections rétrobulbaires et péribulbaires d'anesthésiques locaux présentent un faible risque de dysfonction persistante des muscles oculaires. Les causes principales sont un traumatisme et/ou des effets toxiques locaux sur les muscles et/ou les nerfs. La sévérité de ces réactions tissulaires est liée à l'importance du traumatisme, à la concentration de l'anesthésique local et à la durée d'exposition du tissu à l'anesthésique local. Pour cette raison, comme avec tous les anesthésiques locaux, il faut utiliser la plus faible concentration efficace et la plus faible dose danesthésique local.
Chondrolyse
Des cas de chondrolyse ont été rapportés chez des patients recevant une perfusion continue intra-articulaire d'anesthésiques locaux en post-opératoire. La majorité des cas rapportés de chondrolyse impliquaient l'articulation de l'épaule. En raison de multiples facteurs contributifs et de l'inconsistance de la littérature scientifique concernant le mécanisme d'action, un lien de causalité n'a pas été établi.
Toxicité et Surdosage
Les réactions toxiques, témoins d'un surdosage en anesthésique local, peuvent apparaître dans deux conditions :
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- Immédiatement, par un surdosage relatif dû à un passage intraveineux accidentel.
- Plus tardivement, par un surdosage vrai dû à l'utilisation d'une trop grande quantité d'anesthésique.
Traitement de la Toxicité
Le traitement d'un patient présentant des signes de toxicité systémique consiste à :
- Traiter les convulsions.
- Assurer une ventilation adéquate avec de l'oxygène, si nécessaire par ventilation (respiration) assistée ou contrôlée.
- Administrer des anticonvulsivants (thiopental ou benzodiazépines) en cas de convulsions persistantes.
Chez l'adulte, lorsque des convulsions apparaissent, elles doivent être rapidement traitées par injection intraveineuse de thiopental (2 à 4 mg/kg) ou benzodiazépines à action courte (diazépam 0,1 mg/kg ou midazolam 0,05 mg/kg). Après arrêt des convulsions et lorsqu'une ventilation pulmonaire adaptée est assurée, aucun autre traitement n'est habituellement nécessaire.
Pharmacocinétique
- Demi-vie : La demi-vie terminale de la mépivacaïne chez le nouveau-né est 3 fois plus longue que chez l'adulte, ce qui est partiellement lié à un effet de distribution.
- Insuffisance rénale : L'insuffisance rénale n'a que peu ou pas d'influence sur la tolérance de la mépivacaïne lorsque celle-ci est utilisée à court terme en anesthésie avant chirurgie. La clairance rénale du métabolite PPX est significativement corrélée à la clairance de la créatinine. Un défaut de corrélation entre I'exposition totale, exprimée en Aire Sous la Courbe (ASC), et la clairance de la créatinine indique que la clairance totale de PPX inclut une élimination non rénale en plus de l'excrétion rénale. Certains patients insuffisants rénaux peuvent présenter une exposition augmentée au PPX résultant d'une clairance non rénale faible.
Surveillance Post-Bloc
Une surveillance attentive du patient est essentielle après la réalisation du bloc axillaire. Cela comprend :
- Surveillance des signes vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène).
- Évaluation régulière de la fonction neurologique du membre supérieur.
- Surveillance de la douleur et administration d'analgésiques supplémentaires si nécessaire.
Instructions de Manipulation de l'Ampoule
- Tenir l'ampoule verticalement.
- Détacher la partie supérieure de l'ampoule en la tournant dans le sens indiqué par la flèche.
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