L'hématome rétroplacentaire est une complication obstétricale grave qui peut mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Cet article a pour but d'informer sur les causes, les symptômes, les risques et la prise en charge de cette pathologie, ainsi que sur les hémorragies post-partum et la pré-éclampsie, souvent associées.
Qu'est-ce qu'un hématome rétroplacentaire ?
Selon le Dr Eve Mousty, « L’hématome rétroplacentaire est un gros caillot de sang qui se forme brutalement entre le placenta et l'utérus, suite à l’éclatement d’un petit vaisseau du placenta. Le placenta va alors se décoller sur une surface plus ou moins étendue ». Cette complication, heureusement rare (moins de 1% des grossesses), survient le plus souvent au 3ème trimestre. On l'appelle aussi décollement placentaire.
Hématome rétroplacentaire : Définition plus détaillée
L’hématome rétroplacentaire est la forme la plus fréquente de décollement placentaire. Cette urgence obstétricale résulte de la formation d’un caillot de sang entre la caduque basale (la couche de l’endomètre qui accueille le placenta) et le placenta. Ce saignement interne entrave la circulation sanguine entre la mère et le fœtus, ce qui peut altérer le développement fœtal. Le diagnostic du décollement progressif prématuré du placenta repose à la fois sur l’examen clinique et la réalisation d’une échographie. Des explorations complémentaires, comme le dosage des PDF (produits de dégradation de la fibrine), peuvent être prescrites pour évaluer le niveau de coagulation. Dans certaines situations, le test de Kleihauer-Betke, qui détecte la présence de sang fœtal dans la circulation maternelle, est également pratiqué.
Causes et facteurs de risque du décollement placentaire
L’origine exacte de l’hématome rétroplacentaire n’est pas toujours facile à déterminer. Cependant, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Perturbations de la circulation sanguine dans le placenta : L’origine de cette pathologie est généralement liée à des perturbations de la circulation sanguine dans le placenta.
- Hypertension artérielle : L’hypertension, en particulier en cas de pré-éclampsie, est un facteur de risque important.
- Antécédents de décollement placentaire : Si une femme a déjà rencontré un décollement placentaire lors d'une précédente grossesse, elle fera l’objet d’une surveillance particulière pour toute autre grossesse, en raison du risque de récidive. Cela passera notamment par un Doppler, qui permet de mesurer le flux sanguin des artères utérines. S’il présente des anomalies, une surveillance rapprochée du bébé sera mise en place et pourra conduire à une hospitalisation, puis à un déclenchement de l’accouchement si des signes de récidive apparaissent.
- Âge maternel élevé
- Multipare (avoir eu plusieurs grossesses)
- Placenta praevia
- Malformations du col ou de l’utérus
- Traumatisme abdominal (accident de voiture, chute grave…)
- Tabagisme
- Consommation de cocaïne
- Consommation d’alcool
- Troubles de la coagulation sanguine
- Anomalies chromosomiques du fœtus
Il est important de noter que, même si le stress est un facteur de risque, il ne faut pas culpabiliser, car ce problème est le plus souvent dû à de l’hypertension qui peut survenir durant la grossesse lors d’une pré-éclampsie par exemple.
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Signes et symptômes de l'hématome rétroplacentaire
Les signes d'un hématome rétroplacentaire peuvent varier, mais certains symptômes sont caractéristiques :
- Douleur brutale et violente dans le ventre : « Une douleur brutale et violente dans le ventre, telle une contraction mais qui ne passe pas, est caractéristique d’un hématome rétroplacentaire », explique la gynécologue.
- Utérus de bois : « A l’examen, on observe ce que l’on appelle un utérus de bois, c’est-à-dire un utérus très dur. »
- Saignements noirs, peu abondants : Des saignements noirs (car il s’agit de sang coagulé), peu abondants, sont souvent présents.
- Malaises : La future mère peut aussi être victime de malaise.
- Mouvements du fœtus plus rares que d’habitude
- Anomalie du rythme cardiaque du bébé
Dans certains cas, il peut y avoir une absence de symptômes, à part une douleur abdominale, ce qui peut rendre le diagnostic plus difficile.
Risques et conséquences de l'hématome rétroplacentaire
« L’hématome rétroplacentaire est l’une des plus graves situations d’urgence en obstétrique », explique la spécialiste. Les risques concernent tant le futur bébé que sa maman :
- Pour le fœtus : La partie décollée du placenta ne peut plus bien jouer son rôle de « plate-forme » des échanges (de sang et d’oxygène notamment) entre la maman et le fœtus. Le fœtus peut manquer d’oxygène (hypoxie), ce qui peut entraîner une souffrance fœtale et, dans les cas les plus graves -et en l’absence d’une prise en charge- une mort fœtale in utero. En cas de décollement placentaire chronique, des troubles de la croissance et de l'oligohydramnios (manque de liquide amniotique) peuvent être constatés.
- Pour la mère : Le principal risque est l’hémorragie. Un décollement placentaire important peut provoquer une coagulation intravasculaire disséminée chez la mère, une complication grave liée à une perte massive de sang (saignements vaginaux). Une hémorragie cérébrale et une insuffisance rénale sont également des risques potentiels.
Décollement du placenta et fausse couche
Le décollement placentaire augmente le risque de fausse couche, notamment lorsqu’il survient précocement au cours de la grossesse. Si une partie significative du placenta se détache avant la viabilité du fœtus, cela constitue une situation à risque d’interruption spontanée de la grossesse. Les fausses couches à répétition peuvent également révéler une fragilité de l’implantation placentaire. Cependant, il est important de rappeler que tous les hématomes survenant au cours du premier trimestre ne conduisent pas obligatoirement à une fausse couche. Le pronostic dépend de la surface décollée, de l’évolution du décollement ainsi que du suivi médical instauré.
Diagnostic et prise en charge de l'hématome rétroplacentaire
Devant tout saignement, une future mère doit se rendre au service des urgences de la maternité la plus proche. La description des symptômes peut aboutir à une suspicion de décollement placentaire. Le diagnostic du décollement progressif prématuré du placenta repose à la fois sur l’examen clinique et la réalisation d’une échographie. Des explorations complémentaires, comme le dosage des PDF (produits de dégradation de la fibrine), peuvent être prescrites pour évaluer le niveau de coagulation. Dans certaines situations, le test de Kleihauer-Betke, qui détecte la présence de sang fœtal dans la circulation maternelle, est également pratiqué.
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Lorsque les tests sanguins et la fréquence cardiaque foetale confirment le pré-diagnostic, il n'y a pas de traitement possible. Aussi, une césarienne en urgence est pratiquée afin de faire naître le bébé au plus vite, car il est en danger. Dans certains cas, un accouchement par voie basse peut être envisagé. C'est le cas lorsque l'examen du sang de la future mère est stable, la fréquence cardiaque fœtale n'est pas en déclin et qu'aucun placenta praevia (ou toute autre contre-indication d'accouchement vaginal) n'est constaté. En fonction de l'avancée de la grossesse, l'enfant peut donc naître prématuré de plusieurs semaines.
En cas de décollement minime, vous serez certainement arrêtée avec pour ordre un repos complet jusqu’à résorption ou jusqu’au terme. Si votre vie ou celle de votre bébé est en danger, une césarienne peut être envisagée en urgence.
Le placenta peut-il se recoller après un décollement ?
Le placenta ne "se recolle" pas à proprement parler. Dans les cas de décollement partiel, l’hématome peut, en revanche, se résorber, permettant ainsi la poursuite de la grossesse dans des conditions de quasi-normalité. Le tissu placentaire restant peut, en effet, assurer la fonction nutritive et respiratoire du fœtus ainsi que la fonctionnalité du placenta tout au long de la grossesse. La surveillance régulière est alors essentielle pour contrôler la croissance du bébé et vérifier qu’il n’y a pas de récidive ou d’aggravation.
Comment résorber un décollement de placenta ?
Il n’existe malheureusement pas de traitement pour résorber un décollement placentaire. Ainsi, de nombreuses femmes enceintes touchées par cette complication sont contraintes à l’hospitalisation afin de bénéficier d’une surveillance renforcée : contrôles réguliers des constantes (tension, coagulation…), monitoring et échographies fœtales… Dans la plupart des cas, le repos strict avec alitement complet doit être observé. En outre, un accouchement prématuré peut être programmé si la santé de la mère ou du bébé est en jeu.
En combien de temps se résorbe un décollement placentaire ?
Le temps de résorption d’un hématome rétroplacentaire dépend de sa taille, de son emplacement et de l’état général de la patiente. En moyenne, cela peut prendre quelques semaines à un mois. Différents examens de contrôle sont alors pratiqués afin d’observer au fur et à mesure l’évolution de l’hématome. Il est fréquent de constater une amélioration progressive, parfois complète, de l’hématome, à condition que la femme enceinte suive bien les recommandations médicales et bénéficie d’un suivi régulier.
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Hémorragie post-partum : Une autre complication grave
L’hémorragie du post-partum est un saignement excessif de plus de 500 ml de sang. Elle survient généralement dans les 2 heures qui suivent la naissance du bébé. Elle peut arriver jusque dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Une hémorragie de délivrance est, il faut le reconnaitre, une complication grave et mortelle.
Le stress est un facteur qui augmente le risque d’hémorragie en général quelle que soit l’intervention médicale pratiquée. Dans le cas de l’accouchement, cette hormone s’oppose à l’ocytocine, hormone indispensable aux contractions de l’utérus pour expulser le bébé. L’ocytocine permet des contractions optimales sans vouloir pour autant dire plus douloureuses (bien au contraire). À la délivrance, il y aura une poussée de l’ocytocine. Cette poussée d’hormone permettra l’expulsion du placenta en entier. Ensuite, les contractions de l’utérus continueront pour que celui-ci se referme rapidement, diminuant ainsi le risque d’hémorragie. Vous comprenez aisément que, si la mère est stressée, le rôle de l’ocytocine sera contrecarré par celui de l’adrénaline.
Outre les nombreux effets positifs du premier peau à peau, celui-ci a pour effet de diminuer le risque d’hémorragie du postpartum. À la délivrance, le bébé sera posé directement sur le ventre de la maman, pendant 50 minutes au moins SANS interruption. Ce peau à peau va augmenter considérablement la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère. Cette ocytocine qui, comme décrit ci-dessus, permettra les contractions de l’utérus pour comprimer ses artères sanguines, diminuant ainsi le risque d’hémorragie du postpartum. Dans cette optique, le peau à peau pourra (et devrait) être à refaire dans les prochains heures/jours qui suivront l’accouchement.
Les actes médicaux pour déclencher et accélérer l’accouchement augmentent en fait ce risque d’hémorragie à l’accouchement. Déclencher un accouchement multiplie considérablement le risque d’avoir un accouchement médicalisé et donc d’utiliser de l’ocytocine de synthèse. Or l’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance. À force de forcer l’utérus à se contracter plus fort, celui-ci devient trop fatigué (atone) pour ces dernières contractions primordiales afin de comprimer les artères sanguines. Enfin, sachez également qu’en cas d’hémorragie à l’accouchement, le médecin injectera après la délivrance du placenta, de l’ocytocine pour contracter l’utérus afin de fermer les vaisseaux sanguins.
Pré-éclampsie : Un facteur de risque majeur
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. La plupart des patientes accoucheront d’un bébé en bonne santé et se rétabliront rapidement. Mais s’il n’est pas traité, ce syndrome entraîne de nombreuses complications pour la mère et son enfant.
La pré‐éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension dite « gravidique » ou « gestationnelle »), accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d’autres symptômes comme de la dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Son déclenchement ne survient pas avant le milieu du second trimestre de la grossesse (après vingt semaines d’aménorrhée). Dans certains cas, les symptômes apparaissent plus tardivement, peu de temps avant l’accouchement ou parfois même après, lors du postpartum.
Responsable d’un tiers des naissances de grands prématurés en France, ce syndrome est une cause majeure de retard de croissance intra‐utérin. Il reste en outre une cause de décès maternels, désormais rare en France, mais encore bien trop fréquente dans les pays où les systèmes de soins sont fragiles. Environ 5% des grossesses s’accompagnent de pré-éclampsie. Dans la plupart des cas, un suivi permet d’éviter les complications graves. Mais dans 1 cas sur 10, une forme sévère survient. La façon définitive de protéger la mère est alors d’extraire le fœtus et le placenta, que le fœtus soit déjà viable ou non.
Une maladie du placenta
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Cet organe éphémère permet un dialogue immunologique précoce lors des premières étapes de l’implantation de l’embryon dans l’utérus, puis les échanges entre le fœtus et la mère. Il assure en outre la production d’hormones et d’autres facteurs nécessaires au maintien et au déroulement de la grossesse, et donc à la naissance d’un enfant en bonne santé.
Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Signes d’alerte de la pré-éclampsie
Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à :
- une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
Facteurs de risque de la pré-éclampsie
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- une obésité (IMC supérieure à 30)
- une grossesse multiple
- un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- une première grossesse (nulliparité)
- être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- un syndrome des ovaires polykystiques
- une maladie auto-immune
Prévention de la pré-éclampsie
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Complications graves de la pré-éclampsie
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- l’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- l’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- l’insuffisance rénale chez la mère
- un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant.
Prise en charge hospitalière de la pré-éclampsie
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
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