Introduction
La question de l'avenir des maternités, en particulier des petites structures, est un sujet de préoccupation croissante en France. Les fermetures de maternités se multiplient, suscitant l'inquiétude des populations locales et des professionnels de santé quant à l'accès aux soins et à la sécurité des femmes enceintes. Cet article examine les enjeux liés à la fermeture des maternités, en s'appuyant sur l'exemple de la maternité de Die (Drôme) et en explorant les arguments pour et contre le maintien de ces structures.
Fermetures de maternités : un phénomène en expansion
Les économies budgétaires ont conduit les gouvernements successifs à la fermeture de 63 % des maternités entre 1975 et 2014. La concentration de l'activité dans de gros établissements pose des problèmes de cadence infernale pour le personnel soignant et met gravement en danger l'accès au soin. Entre 2001 et 2021, près de 33% des maternités ont fermé en 20 ans. Parmi les "sacrifiées", on peut citer la maternité de Die, dans la Drôme, fin 2017, celle du Blanc, dans le Berry en 2018 ou encore, celle de Bernay, en 2019, dans l’Eure.
Ce phénomène est lié aux politiques de santé mises en place depuis les années 1970. Les pouvoirs publics veulent concentrer les accouchements vers les maternités les mieux équipées, pour des raisons de sécurité, disent-ils, au détriment des moins équipées.
En 1996, 43% des accouchements ont eu lieu dans des maternités de types 2 et 3 et en 2020, cela est passé à 81%. Autrement dit, tout cela s’opère au détriment des maternités de type 1, des petites maternités, qui sont aussi les premières visées par les fermetures. Un rapport remis en février dernier à l’Académie de médecine préconise d’ailleurs la fermeture d’une centaine d’autres petites maternités, plus exactement celles qui assurent moins de 1 000 accouchements par an. Maintenir ces structures est "illusoire" selon ce rapport. Au-delà de ces arguments, les difficultés financières rencontrées par ces petites maternités ne doivent pas jouer en leur faveur.
Le cas de la maternité de Die : un symbole de la lutte pour le maintien des maternités de proximité
Mme Caroline Fiat attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur la fermeture de la maternité de Die (Drôme) et ses conséquences. À Die, la maternité pour laquelle les habitants, les associations et les élus se battent depuis trente ans, va fermer ce mois-ci conduisant les femmes enceintes à se rendre à Valence, à près de deux heures de route pour certaines d'entre elles !
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A Die, petite commune de 4500 habitants, dans la Drôme, c’est devenu la routine des mercredis et des samedis matins. Parmi les stands de clairette et de tome de brebis, celui des membres du Collectif de défense de l’hôpital, qui alpaguent les passants tous les jours de marché depuis maintenant quatre mois, pour tenter de sauver, une fois de plus, leur maternité, régulièrement menacée depuis des années. Jean-Louis Darrière, qui travaille dans le Diois depuis 1976, a fait partie des premiers à se mobiliser. « C’est en 1987 que les politiques ont dit pour la première fois qu’on n’avait plus besoin de la maternité car elle coûtait trop cher », raconte-t-il, tout en interpellant les habitants. Cette fois, ce passionné de photo a eu l’idée d’immortaliser avec son appareil les visages de toutes les personnes nées à la maternité de Die, dans le but de les afficher dans la commune. Il en a déjà photographié près de 900 et espère aller jusqu’à 4000. « Le nombre de pétitions qu’on a fait signer… ! Les élus se sont battus une demi-journée et la ministre a accordé une réouverture de 18 mois en avril 2016. Mais nous, il faut qu’on lutte à chaque fois…
Si la maternité de Die est symbolique - c’est la plus petite de France, avec 117 accouchements en 2016 - elle est cependant loin d’être un cas isolé. Pointée du doigt en 2015 dans un rapport de la Cour des comptes, la maternité de Die fait partie des 13 établissements qui réalisaient moins de 300 accouchements par an en 2013, seuil minimal établi en 1998, en deçà duquel l’autorisation d’exercer doit normalement être retirée. Elle l’a été pour trois d’entre eux depuis. Quant aux autres, ils doivent leur survie à des autorisations obtenues « à titre dérogatoire lorsque l’éloignement des établissements pratiquant l’obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population », détaille la Cour des comptes. Dans le Diois, dominé par les falaises du Vercors, la disparition de la maternité allongerait considérablement les temps de trajet. « De Charens, où j’habite, il me faudrait presque deux heures pour aller à l’hôpital de Valence. On est en train de nous enterrer vivants ! », alerte Tania, dont l’accouchement est prévu fin juin. Compte tenu de son isolement, la maternité de Die bénéficie actuellement d’une dérogation - une de plus - jusqu’au mois de décembre. Et après ?
Alors que le chef du service de gynécologie-obstétrique vient de partir à la retraite, recruter s’avère compliqué, explique Philippe Leeuwenberg : « Nous avons trouvé des praticiens intéressés, mais à condition que la maternité obtienne une dérogation de cinq ans, or le ministère de la Santé a promis cette dérogation uniquement si les postes vacants sont pourvus. Du côté des personnels de l’établissement, cette indécision permanente est également source d’angoisse. Joseph Lenormand, anesthésiste, a le statut de remplaçant depuis vingt ans et cumule les CDD depuis pas moins de dix ans : « Je ne sais jamais si je vais travailler le lendemain. Mon contrat le plus long était de six mois, mais aujourd’hui par exemple, j’ai un CDD de douze jours ! » Amélie, sage-femme, renchérit : « On travaille en permanence avec le couperet de la fermeture au-dessus de la tête.
Les arguments pour et contre la fermeture des petites maternités
Les arguments en faveur de la fermeture
Un des principaux arguments employés pour justifier la fermeture des petits établissements réside dans une potentielle mise en danger des patients, en deçà de 300 accouchements par an. « Ce seuil a été établi sur le principe selon lequel une activité trop faible ne permet pas aux équipes la pratique nécessaire à la sécurité des soins pour faire face à un incident au cours de l’accouchement », détaille le rapport de la Cour des comptes - tout en précisant en bas de page que ce seuil « ne paraît avoir fait l’objet d’aucune étude spécifique lors de sa fixation ».
Les décrets de 1998, qui encadrent le régime des activités d'obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale, prévoient que l'ouverture d'une maternité et le maintien de son autorisation d'activité, sont conditionnés à une pratique minimale de 300 accouchements par an. Cette exigence règlementaire constitue une garantie, essentielle pour les femmes enceintes, de bénéficier d'un niveau de sécurité suffisant dans le cadre de la prise en charge de leur grossesse et en vue de leur accouchement. Elle repose sur le fait que la répétition des gestes obstétricaux doit être suffisamment régulière pour en garantir la maîtrise par les professionnels de santé qui les pratiquent, quelle que soit par ailleurs la compétence propre de ces professionnels.
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La mise en place d'un seuil de sécurité n'est d'ailleurs pas la seule explication au mouvement de regroupement des maternités, lequel est également dû aux évolutions de la société qui, à travers plusieurs facteurs tels que l'urbanisation et le regroupement dans les zones denses des populations en âge de procréer, ont accentué cette tendance au cours des vingt dernières années.
En l'espèce, la maternité de Die dont l'agence régionale de santé a décidé la fermeture fin 2017, présentait, avec à peine 130 accouchements par an en moyenne ces dernières années, la plus faible activité de toutes les maternités autorisées par dérogation, ce qui n'a pas été considéré comme une garantie de sécurité suffisante.
Les arguments en faveur du maintien
Les conséquences de la désertification médicale sont désastreuses : distances périlleuses, frais de déplacement et de logement, stress, déménagement pour accoucher, accidents d'accouchements à domicile ou dans des moyens de transport, etc.
« Entre 1996 et 2012, une maternité sur trois a fermé en France », relève Hélène Derrien, vice-présidente de la Coordination nationale du comité de défense des hôpitaux et maternités de proximité. Si 142 structures effectuant moins de 1000 accouchements ont disparu entre 2002 et 2012, les établissements dépassant 3000 accouchements par an ont vu leur nombre tripler, constatait la Cour des comptes en 2015. Bilan : la France métropolitaine comptait 1396 établissements en 1975, 814 en 1996, et seulement 518 en 2014, auxquels il faut ajouter ceux qui ont disparu depuis. Ce qui correspond à la fermeture de 63% des établissements !
Dans l’Aveyron, la maternité de Decazeville, qui a réalisé 296 accouchements en 2013, en a fait les frais. Suite au décès d’une femme et de son nourrisson lors d’un accouchement, l’Agence régionale de santé (ARS) a suspendu l’activité de l’établissement en octobre 2016.
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Du côté des personnels de Die, l’argument du manque de pratique dû à un faible taux de naissances ne tient pas non plus. « Pour la bonne raison qu’on travaille tous aussi dans d’autres établissements, et c’est une bonne chose ! », estime Joseph Lenormand. Depuis janvier 2014, l’hôpital de Die fait partie d’une Communauté hospitalière de territoire (CHT), visant à mutualiser les moyens, logistiques comme humains, entre neuf établissements publics. Anaïs, sage-femme titulaire à Valence, fait également plusieurs gardes par mois à Die, comme quatre autres de ses collègues. Elle sent clairement la différence : « Il y aurait des travaux à faire, et des médecins d’astreinte ne dorment pas sur place. De plus, il n’y a pas de pédiatre tout le temps, et je n’ai pas la même masse de travail à gérer.
Dans la petite maternité de Die, nichée près des remparts, Amélie a quant à elle le sentiment d’avoir enfin trouvé un lieu correspondant à sa vision du métier de sage-femme : « Ici, on va davantage communiquer et anticiper. L’écoute des patientes est aussi un gage de sécurité important. Or, dans les grosses maternités, ce temps-là n’existe plus. » « L’avantage de cette petite structure, c’est que c’est personnalisé. On connaît les sages-femmes. Ce n’est pas une usine de poules pondeuses », confirme Véronique, une habitante de Recoubeau qui a accouché à Die. Joseph Lenormand, qui a travaillé dans plusieurs établissements, ajoute : « Dans les grosses maternités, le fait qu’il y ait beaucoup d’accouchements peut aussi être dangereux. A la Roseraie, à Aubervilliers, on en faisait 1600 par an. Pour l’anesthésiste, qui déplore depuis toujours le manque d’ambition pour l’établissement diois, « la vraie question, et la seule à se poser est : "Cet hôpital est-il utile ?" Si oui, il faut lui donner des moyens et des objectifs ».
Dans une région où les demandes d’accouchements à domicile sont en hausse et représentent un manque à gagner pour la maternité, Amélie trouverait pertinent de développer un pôle physiologique au sein de l’établissement.
En 2013, une étude réalisée en Bourgogne analysait « l’impact du temps de trajet du domicile à la maternité la plus proche sur les indicateurs de périnatalité » [4]. Ses conclusions : « Pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46% à 0,86% et ceux de la mortalité périnatale de 0,64% à 1,07% (…). Nos résultats montrent qu’en Bourgogne, la durée du trajet à la maternité la plus proche a un impact sur la santé périnatale.
Sibylle, sage-femme libérale dans la Drôme depuis 1989, risque de perdre une partie de son activité si Die vient à fermer, puisqu’un accouchement à domicile nécessite la présence d’une maternité à moins de trente minutes en cas de complications. Mais elle a surtout peur pour les femmes : « Il y a beaucoup de Dioises qui n’accepteront pas d’aller à Valence. Je pense qu’il y aura des tentatives d’accoucher seules. » « Et parfois, les femmes ont simplement besoin de se rassurer. Or si la structure est trop loin, elles ne s’y rendront pas.
Les recours juridiques contre les fermetures de maternités
Des recours pour excès de pouvoir ont été formés par une association et le centre hospitalier de Clamecy (Nièvre, en région Bourgogne-Franche-Comté). Était attaqué un refus de renouvellement, le 25 juin 2007, par ce qui s’appelait encore l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH). En restant silencieuse sur ce dernier point, la CAA de Bordeaux avait également donné raison à une ARH le 9 février de cette même année (2010, Agence régionale de l’hospitalisation de Midi-Pyrénées, n° 08BX01696), concernant la maternité de Lannemezan (Hautes-Pyrénées, en région Occitanie) ; deux ans plus tôt, le TA de Pau avait au contraire conclu à « une erreur manifeste d’appréciation »[21], compte tenu « de l’éloignement des autres établissements pratiquant l’obstétrique, notamment celui de Tarbes » (TA Pau, 6 mai 2008, après avoir évoqué « des temps de trajets excessifs, dépassant les 45 minutes » ; cité par Claire Lagadic, « Lannemezan. La maternité « condamnée » à rouvrir », ladepeche.fr le 14).
À l’été 2009, l’ARH avait refusé le renouvellement de l’autorisation d’activité de gynécologie-obstétrique à Valréas[23] (Vaucluse, en région Provence-Alpes-Côte d’Azur) ; le ministre avait quant à lui rejeté un recours hiérarchique. Plusieurs femmes, soutenues par le Comité de sauvegarde et d’amélioration de l’hôpital, avaient obtenu l’annulation de ces décisions par le TA de Nîmes, près d’un an plus tard (le 12 mai 2010).
Dès 2001, les élus engagés pour la défense de la maternité de Luçon (Vendée, en région Pays de la Loire) avaient obtenu deux ordonnances favorables de la part du TA de Nantes[25], la seconde avec injonction au ministère de statuer à nouveau. Ce dernier exercera un pourvoi devant le Conseil d’État, qui le rejettera quelques mois plus tard (« Et si le cas Luçon faisait jurisprudence ? », letelegramme.fr 14 nov. 2001 et CE, 15 mars 2002, Ministres de l’Emploi et délégué à la Santé, n° 238558 ; RDSS 2003, p. 417, obs. M. Cormier). Cela n’empêchera pas la fermeture de cette maternité (v. ouest-france.fr 29 sept. 2013), tout comme les interventions du TA de Pau[26] n’avaient pas suffi au maintien de celle de Lannemezan, en 2008, qui sera d’ailleurs admise par la CAA de Bordeaux deux ans plus tard (v. supra).
Décidée très récemment, la suspension des accouchements à Dinan (Côtes-d’Armor, en région Bretagne) pourrait faire l’objet d’un référé (ouest-france.fr 2-3 juill.
Suite au refus de renouvellement de l’autorisation par l’ARS, la maternité d’Oloron-Sainte-Marie (Pyrénées-Atlantiques, en région Nouvelle-Aquitaine[31]) a fermé le 16 décembre 2017 ; le TA de Pau a rejeté la demande de suspension le 16 janvier 2018, et le recours au fond le 20 décembre.
L'importance de la proximité et de la qualité des soins
La proximité avec le domicile et la qualité des soins sont des éléments essentiels pour les femmes enceintes. Une enquête d'opinion a révélé que, même si la majorité des femmes interrogées reconnaissent la garantie d'une plus grande sécurité dans une maternité de type 3, une part non négligeable d'entre elles préféreraient accoucher dans une maternité de type 1, plus proche de leur domicile.
L’écoute des patientes est aussi un gage de sécurité important. Or, dans les grosses maternités, ce temps-là n’existe plus. L’avantage de cette petite structure, c’est que c’est personnalisé. On connaît les sages-femmes. Ce n’est pas une usine de poules pondeuses.
Les alternatives à la fermeture des maternités
Si des dérogations au seuil de 300 accouchements peuvent être accordées à titre exceptionnel lorsque l'éloignement géographique impose des temps de trajet excessifs à une population importante (article R.6123-50 du code de la santé publique), ces dérogations demeurent sous le contrôle des agences régionales de santé qui doivent s'assurer en tout état de cause que leur fonctionnement offre une complète garantie de qualité et de sécurité des soins.
La création d’un centre périnatal de proximité (CPP) en lieu et place d’une maternité fermée apparaît comme la panacée aux yeux des agences régionales de santé. Le rôle et l’action des CPP n’ont jamais été évalués !
Dans son article « Rapprocher les femmes des maternités », Nour Richard-Guerroudj revient sur les « « hôtels hospitaliers », appelés aussi « hospitels » », évoqués également fin mars par Agnès Buzyn, alors qu’une évaluation est en cours ; la « première solution a été mise sur pied en Nouvelle-Calédonie », près de la maternité de Nouméa, il y a une dizaine d’années (p. 22).
Les enjeux de la santé mentale périnatale
La question de la "santé mentale" est cruciale, tant pour les femmes enceintes que pour les jeunes mères. La période après l'accouchement est un moment où les femmes sont fragilisées et où une dépression peut s'installer et durer.
Il est important dès le lendemain de la sortie de maternité, la visite à domicile, que l'accompagnement soit précoce est indispensable. Il faudrait donner une autre image de la PMI. Pas seulement des personnes en difficulté sociale.
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