La bronchiolite est une infection respiratoire aiguë et très fréquente qui touche les nourrissons et les jeunes enfants, particulièrement pendant les mois d'hiver. Elle se caractérise par une inflammation des petites bronches, entraînant des difficultés respiratoires. Bien que la majorité des cas soient bénins et guérissent spontanément, une prise en charge adéquate est essentielle pour surveiller l'évolution de la maladie et prévenir les complications.
Introduction à la Bronchiolite
La bronchiolite aiguë est une infection virale des voies respiratoires inférieures, touchant principalement les nourrissons de moins de deux ans. En France, environ 30 % des nourrissons sont touchés chaque année, surtout en période hivernale. Cette pathologie se manifeste par un premier épisode de gêne respiratoire, avec une toux et une respiration rapide et sifflante.
Causes et Transmission
Dans 80 % des cas, la bronchiolite est d'origine virale. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 50 à 80 % des cas. D'autres virus peuvent également être impliqués, tels que les virus para-influenzae, influenza, rhinovirus et adénovirus. La bronchiolite est très contagieuse et se transmet par la salive, la toux, les éternuements, ou par contact avec des surfaces contaminées. Les adultes et les grands enfants porteurs du virus peuvent ne présenter aucun symptôme ou avoir un simple rhume, ce qui facilite la propagation de la maladie. Le délai d'incubation est de 2 à 8 jours.
Diagnostic
Le diagnostic de la bronchiolite est essentiellement clinique. Il repose sur l'observation des symptômes et des signes respiratoires. La séquence habituelle est l'apparition d'une rhinite, suivie de toux, de sibilances ou de crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire. Aucun examen complémentaire, comme une radiographie ou une analyse biologique, n'est nécessaire pour établir le diagnostic dans les cas typiques. Cependant, une radiographie du thorax peut être envisagée dans les formes les plus graves ou en cas de doute diagnostique.
Épidémiologie
La bronchiolite est une pathologie fréquente, touchant environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans, soit environ 480 000 enfants chaque année. Elle est présente toute l'année, mais surtout en période épidémique, d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier. Le nombre de nourrissons atteints progresse chaque année, avec une augmentation des formes sévères nécessitant une hospitalisation.
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Évaluation Initiale : Gravité et Vulnérabilité
L'évaluation initiale de la bronchiolite est cruciale pour déterminer le niveau de gravité et orienter la prise en charge. Elle doit être réalisée sur un nourrisson calme, après avoir dégagé les voies aériennes supérieures avec du sérum physiologique. La HAS propose une check-list pour l'évaluation initiale, croisant des critères de gravité clinique avec des critères de vulnérabilité.
Critères de Gravité
Les critères de gravité permettent de classer la bronchiolite en trois niveaux : légère, modérée et grave.
- Forme Légère: Absence d'altération de l'état général, fréquence respiratoire entre 30 et 60/min, absence de signes de lutte, fréquence cardiaque entre 80 et 180/min, SpO2 > 92 %, alimentation conservée à plus de 50 % des apports habituels.
- Forme Modérée: Au moins un des critères suivants : fréquence respiratoire entre 60 et 69/min, signes de lutte modérés, SpO2 entre 90 et 92 %, alimentation réduite à moins de 50 % des apports habituels sur 3 prises consécutives.
- Forme Grave: Au moins un des critères suivants : altération de l'état général (comportement anormal, hypotonie ou agitation, geignements), fréquence respiratoire ≥ 70/min ou < 30/min, respiration superficielle, pauses respiratoires ou apnée, signes de lutte intenses, fréquence cardiaque > 180/min ou < 80/min, SpO2 ≤ 90 % ou cyanose, réduction importante ou refus de l'alimentation.
Critères de Vulnérabilité
Certains critères de vulnérabilité augmentent le risque d'hospitalisation et nécessitent une vigilance accrue :
- Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h
- Prématurité < 36 SA, d'autant plus si <35 SA
- Tabagisme passif et/ou pendant la grossesse
- Mode de garde en collectivité
- Absence d'allaitement maternel
- Naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS
- Âge < 2 mois d'âge corrigé
- Comorbidités : cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21
- Contexte social ou économique défavorable
- Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile
Prise en Charge Thérapeutique
La prise en charge de la bronchiolite repose principalement sur des mesures non médicamenteuses et une surveillance attentive.
Traitement Non Médicamenteux
- Lavage de Nez Régulier: La désobstruction des voies aériennes supérieures est essentielle pour faciliter la respiration du nourrisson. Il est recommandé d'utiliser du sérum physiologique pour laver le nez plusieurs fois par jour.
- Fractionnement de l'Alimentation: Il est conseillé de fractionner les repas et de proposer des petites quantités plus souvent. L'allaitement maternel doit être encouragé, si besoin avec l'aide d'un tire-lait.
- Surveillance des Signes d'Aggravation: Les parents doivent être informés des signes d'alerte nécessitant une consultation médicale rapide, tels que difficultés respiratoires, refus de s'alimenter, fièvre, ou altération de l'état général.
Traitement Médicamenteux
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en première intention pour la bronchiolite aiguë. Les antibiotiques sont inutiles, car la bronchiolite est d'origine virale. Les bronchodilatateurs, les corticoïdes, l'adrénaline et les fluidifiants bronchiques sont également déconseillés. Une antibiothérapie peut être envisagée uniquement en cas de surinfection bactérienne documentée.
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Kinésithérapie Respiratoire
La kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n'est pas recommandée en routine, mais peut être discutée chez les nourrissons présentant des comorbidités, comme une pathologie neuromusculaire ou respiratoire chronique. Les techniques de drainage postural, vibration et clapping sont contre-indiquées.
Oxygénothérapie
L'oxygénothérapie est réservée aux formes graves ou modérées nécessitant une hospitalisation, en cas de désaturation en oxygène.
Orientation : Ambulatoire ou Hospitalier ?
L'orientation du nourrisson dépend de la gravité de la bronchiolite et de la présence de facteurs de vulnérabilité.
- Forme Grave: Hospitalisation systématique, avec appel du 15 en cas d'apnée ou de signe d'épuisement.
- Forme Modérée: L'hospitalisation est discutée au cas par cas, en tenant compte des critères de vulnérabilité. Elle est indiquée en cas de Sp02 < 92 %, alimentation < 50 %, âge < 2 mois, cardiopathie congénitale, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire, ou contexte médico-social défavorable.
- Forme Légère: Prise en charge en ambulatoire, avec un possible recours hospitalier au cas par cas après évaluation.
Prévention
Plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir la bronchiolite :
- Lavage Régulier des Mains: Il est essentiel de se laver les mains fréquemment, à l'eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique, surtout après avoir été en contact avec une personne malade.
- Éviction du Tabac: Le tabagisme passif est un facteur de risque majeur de bronchiolite. Il est donc important d'éviter d'exposer les nourrissons à la fumée de cigarette.
- Allaitement Maternel: L'allaitement maternel a un effet protecteur contre les infections respiratoires.
- Éviter les Collectivités: Il est recommandé aux nourrissons à haut risque de bronchiolite grave d'éviter les collectivités en période épidémique.
Immunisation Passive et Vaccination
- Palivizumab (Synagis®): Un traitement disponible depuis 1999, utilisé pour prévenir les formes graves de bronchiolite chez certains bébés à risque, comme les prématurés ou ceux ayant des problèmes cardiaques ou pulmonaires.
- Nirsevimab (Beyfortus®): Ce traitement, approuvé en 2022, est destiné à tous les bébés pour les protéger du VRS pendant leur première saison à risque. Il est administré au nourrisson en une seule injection.
- Vaccin ABRYSVO®: Ce vaccin, approuvé en 2023, protège les bébés en vaccinant les femmes enceintes. Il est administré à partir de la fin du 7e mois de grossesse et permet de protéger le bébé contre le VRS jusqu’à ses 6 mois après la naissance.
Depuis septembre 2024, les femmes enceintes éligibles peuvent bénéficier d'un nouveau vaccin (Abrysvo), recommandé durant le 8ᵉ mois de grossesse. Ce vaccin, administré en une seule injection, est disponible jusqu’à janvier 2025. Grâce à la transmission d’anticorps maternels, le nourrisson est protégé dès sa naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. Une alternative sans injection pour bébé : c’est une solution préventive complémentaire offerte aux parents qui souhaitent éviter l’injection d’un traitement préventif directement au nourrisson.
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Suivi
La phase aiguë de la bronchiolite dure environ 10 jours, mais une toux isolée peut persister jusqu'à 4 semaines. Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation régulière, surtout en cas de vulnérabilité. Les parents doivent être éduqués sur les signes d'alerte nécessitant une nouvelle consultation médicale ou un appel au 15.
Diagnostics Différentiels
Il est important d'évoquer d'autres causes de détresse respiratoire, particulièrement chez le nouveau-né, telles que l'infection néonatale bactérienne ou l'insuffisance cardiaque. Chez le nourrisson de plus de 12 mois présentant des épisodes de dyspnée sifflante, il faut évoquer un asthme du nourrisson. La récurrence des épisodes de bronchiolite peut également évoquer un asthme du nourrisson.
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