Introduction
La prescription de médicaments en pédiatrie est un domaine complexe qui requiert une attention particulière. La variabilité des poids, des âges, et des conditions physiologiques des enfants impose une adaptation rigoureuse des doses et des formes galéniques. Cet article vise à explorer les différents aspects de la prescription pédiatrique, en mettant l'accent sur l'utilisation d'arbres décisionnels pour optimiser la sécurité et l'efficacité des traitements. Nous aborderons les défis liés aux formes buvables multidoses, l'adaptation des doses en fonction des troubles de l'élimination, notamment l'insuffisance hépatique, la gestion des prescriptions chez les enfants obèses, et les considérations spécifiques pour les régimes spéciaux comme le régime cétogène.
Défis Liés aux Formes Buvables Multidoses en Pédiatrie
Complexité des Dispositifs d'Administration
La multiplicité des dispositifs d'administration fournis avec les formes buvables multidoses, associée à leur taille ou volume inadaptés, peut rendre l'administration des médicaments sous forme orale liquide difficile et risquée chez les enfants. Cette complexité peut entraîner des erreurs de dosage, avec des conséquences potentiellement graves.
Optimisation des Unités de Dose et des Dispositifs d'Administration
Dans le cadre de l'informatisation des prescriptions et de l'administration en pédiatrie et néonatalogie, il est crucial de recenser toutes les formes buvables pédiatriques multidoses référencées. Pour chacune d'entre elles, il est nécessaire de définir les unités de doses et les dispositifs d'administration associés. Une extraction informatique des formes buvables référencées et une évaluation des différents dispositifs d'administration commercialisés sont essentielles.
Un groupe de travail multidisciplinaire peut être mis en place pour déterminer l'unité de dose de prescription des médicaments concernés et les dispositifs d'administration appropriés. Le paramétrage du logiciel (unités de dose et modalités de conversion mg/mL) ainsi qu'une analyse des coûts associés doivent également être effectués. La stabilité des solutions après ouverture doit être recensée pour garantir la qualité et l'efficacité des médicaments.
Exemples Concrets et Recommandations
Sur 51 formes buvables référencées, certaines sont commercialisées avec une pipette dose-poids, tandis que d'autres sont sous forme de flacons compte-goutte. Voici quelques exemples de catégories identifiées :
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- Flacons avec pipette-kg : La prescription se fait en dose-kg et l'administration avec la pipette fournie.
- Flacons avec embout compte-goutte : La prescription et l'administration se font en gouttes.
- Flacons sans pipette-kg et sans embout compte-goutte : La prescription se fait en mg, avec la dose en mg/kg en commentaire, et l'administration en mL avec une seringue spécifique voie orale et un adaptateur universel étanche.
Il est important de noter que certaines spécialités, comme le Doliprane® sirop, peuvent être exclues de certaines catégories en raison de prescriptions conditionnelles. De même, les antipsychotiques avec pipette-kg peuvent être exclus en raison du non-retour à domicile avec les flacons.
Les données de stabilité doivent être mises à jour dans le logiciel pour l'ensemble des formes orales liquides référencées, en indiquant la stabilité après ouverture (par exemple, de 7 à 180 jours).
Bien que l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) préconise d'utiliser le dispositif d'administration fourni avec les flacons multidoses, l'utilisation de dispositifs d'administration de volumes adaptés permet de minimiser le risque d'erreur et de garantir la continuité du traitement à domicile sans générer de surcoûts significatifs.
Adaptation de la Dose en Cas de Troubles de l'Élimination
Insuffisance Hépatique
L'insuffisance hépatique peut avoir un impact significatif sur la pharmacocinétique et la tolérance des médicaments. Il est donc essentiel d'adapter les thérapeutiques médicamenteuses en cas d'insuffisance hépatocellulaire. Les anomalies biologiques hépatiques peuvent influencer la manière dont les médicaments sont métabolisés et éliminés, ce qui peut entraîner une accumulation du médicament dans l'organisme et augmenter le risque d'effets indésirables.
Insuffisance Rénale
L'insuffisance rénale est un autre trouble de l'élimination qui nécessite une adaptation de la dose des médicaments. Les reins jouent un rôle crucial dans l'élimination des médicaments, et une insuffisance rénale peut entraîner une accumulation du médicament dans l'organisme.
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Adaptation Posologique Chez le Sujet Obèse
L'obésité peut également influencer la pharmacocinétique des médicaments. Il est donc important d'adapter la posologie chez les enfants obèses. L'OMEDIT (Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques) Pays de la Loire a réalisé, avec le groupe de travail sur la prise en charge médicamenteuse de l'enfant, une fiche d'information sur les solutés de réhydratation orale (SRO), qui peut être utile pour adapter les doses en fonction du poids.
Arbre Décisionnel pour la Prescription de Médicaments dans le Cadre du Régime Cétogène
Introduction au Régime Cétogène
Le régime cétogène est un régime riche en graisses, pauvre en hydrates de carbone et contenant suffisamment de protéines pour assurer la croissance de l'enfant. Il est utilisé en pédiatrie depuis des décennies comme traitement des épilepsies pharmacorésistantes. Son application stricte impose une absence d'apport exogène de sucre pouvant rompre la cétogenèse et provoquer l'apparition de crises d'épilepsie.
Objectifs et Méthodologie
L'objectif est de définir les oses autorisés ou non, d'étudier les alternatives thérapeutiques et d'établir un arbre décisionnel utilisable lors de la prescription d'une spécialité dans le cadre de ce régime. La recherche de composition des spécialités est menée avec l'aide du médecin référent de ce régime à l'hôpital et d'une diététicienne, afin d'identifier les excipients osidiques à proscrire lors de l'hospitalisation.
Il est important de noter que les spécialités dites "sans sucre" contiennent pour la plupart du maltitol, qui est proscrit et amène à la méfiance de cette terminologie. Seules les familles thérapeutiques les plus courantes sont étudiées : antiépileptiques, antalgiques, anti-infectieux et vitamines-oligoéléments. La composition en excipients de ces médicaments est établie à l'aide de Thériaque.
L'exploration d'alternatives thérapeutiques implique l'utilisation des injectables per os établie selon les modalités pratiques de la pharmacie des hôpitaux universitaires de Genève : mesures des osmolarités, pH et biodisponibilité des spécialités. Sont également recherchés le caractère écrasable des comprimés, la possibilité d'ouverture des gélules et les génériques sans oses proscrits. En dernier recours, la pharmacie crée des préparations hospitalières.
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Résultats et Discussion
Toutes classes thérapeutiques confondues, un pourcentage significatif des spécialités retenues ne contiennent pas de sucre et sont utilisables dans le cadre de ce régime. Cependant, il est crucial de vérifier la composition de chaque médicament.
Concernant les spécialités détenant des oses proscrits, la recherche de solutions alternatives repose sur trois principaux axes, organisés en arbre décisionnel :
- Recherche d'autres formes orales sans oses proscrits, et écrasement des comprimés ou ouverture des gélules si l'enfant a moins de 6 ans.
- Modification de la voie d'administration : Prise des injectables per os.
- Fabrication de préparations sans sucres par la pharmacie, représentées majoritairement par des gélules à base de cellulose.
Cet arbre décisionnel permet d'établir une liste de médicaments utilisables sous forme de tableau, mentionnant l'utilisation de la spécialité en l'état ou la/les alternative(s) possible(s).
Arbre Décisionnel Détaillé
L'arbre décisionnel pour la prescription de médicaments dans le cadre du régime cétogène peut être structuré comme suit :
- Identification du médicament nécessaire :
- Étape initiale : déterminer le médicament nécessaire pour traiter la condition médicale de l'enfant.
- Vérification de la composition :
- Consulter Thériaque ou une autre source fiable pour vérifier la composition du médicament.
- Identifier la présence d'oses proscrits (par exemple, maltitol, saccharose, glucose).
- Si le médicament ne contient pas d'oses proscrits :
- Le médicament peut être utilisé tel quel.
- Documenter la décision dans le dossier médical de l'enfant.
- Si le médicament contient des oses proscrits :
- Étape 1 : Recherche d'autres formes orales sans oses proscrits :
- Vérifier s'il existe d'autres formulations orales du même médicament qui ne contiennent pas d'oses proscrits (par exemple, comprimés, gélules, solutions buvables alternatives).
- Si l'enfant a moins de 6 ans, vérifier si les comprimés peuvent être écrasés ou si les gélules peuvent être ouvertes (en consultant les informations du fabricant et en tenant compte de la stabilité du médicament).
- Étape 2 : Modification de la voie d'administration :
- Envisager l'utilisation d'injectables per os si une formulation orale appropriée n'est pas disponible.
- Consulter la pharmacie pour évaluer l'osmolarité, le pH et la biodisponibilité des injectables pour une administration orale.
- Étape 3 : Fabrication de préparations sans sucres par la pharmacie :
- Si aucune des options précédentes n'est réalisable, la pharmacie peut fabriquer une préparation sans sucres, généralement sous forme de gélules à base de cellulose.
- Assurer la stabilité et la biodisponibilité de la préparation.
- Étape 1 : Recherche d'autres formes orales sans oses proscrits :
- Documentation et Communication :
- Documenter chaque étape de la décision dans le dossier médical de l'enfant.
- Communiquer clairement avec les parents ou les tuteurs sur les alternatives utilisées et les raisons de ces choix.
- Impliquer tous les professionnels de santé concernés (médecin, diététicien, pharmacien) dans le processus de décision.
Tableau des Médicaments Utilisables et Alternatives
Un tableau récapitulatif peut être établi pour faciliter la prescription, indiquant pour chaque médicament :
- La spécialité initiale.
- La présence ou l'absence d'oses proscrits.
- Les alternatives possibles (autres formes orales, injectables per os, préparations magistrales).
- Les instructions spécifiques pour l'administration (écrasement des comprimés, ouverture des gélules, etc.).
Solutés de Réhydratation Orale (SRO)
L'OMEDIT Pays de la Loire a réalisé une fiche d'information sur les solutés de réhydratation orale (SRO) pour la prise en charge médicamenteuse de l'enfant. Cette fiche peut être utile pour choisir le SRO adapté en fonction de l'âge, du poids et de l'état de l'enfant.
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