L'utilisation d'anticoagulants pendant la grossesse est une situation délicate qui nécessite une prise en charge rigoureuse en raison des risques potentiels pour la mère et le fœtus. Cet article vise à informer sur les risques associés à différents types d'anticoagulants pendant la grossesse et à souligner les mesures de précaution nécessaires pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant à naître.
Antivitamines K (AVK) : Contre-indications et Risques
Les antivitamines K (AVK) présentent des risques significatifs pour le fœtus et l'enfant à naître en cas d'exposition pendant la grossesse. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a renforcé les mesures concernant leur utilisation.
Risques Foetaux et Néonataux
La prise d'AVK pendant la grossesse peut entraîner de graves conséquences, notamment un risque d'avortement spontané, de mort in utero, de malformations (face, squelette, cerveau), de retard de croissance et d'hémorragies chez l'enfant à naître ou le nouveau-né. En raison de ces dangers, leur usage est désormais contre-indiqué sauf dans des situations très spécifiques.
Contre-indication Formelle
Les AVK sont formellement contre-indiqués pendant la grossesse, sauf pour les femmes porteuses d'une valve cardiaque mécanique présentant un risque élevé de thrombose et pour lesquelles il n'existe pas d'alternative thérapeutique plus efficace.
Mesures de Précaution
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement par AVK. Il est impératif de prévenir le médecin en cas de grossesse ou de désir de grossesse afin de changer de traitement. En cas de prise d'AVK pendant la grossesse, un diagnostic prénatal spécialisé (échographie, IRM) doit être mis en place, adapté à la période d'exposition, ainsi qu'un suivi particulier de l'enfant à naître.
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Transition vers l'Héparine
Si un traitement anticoagulant est nécessaire pendant la grossesse, le passage à l'héparine est impératif à partir de la 36e semaine d'aménorrhée.
Arrêt des Initiations de Traitement par Fluindione (Préviscan®)
Depuis le 1er décembre 2018, l'initiation de traitement par Previscan® n'est plus autorisée. Outre le risque hémorragique commun à tous les anticoagulants, les AVK, et en particulier la fluindione, peuvent provoquer des effets indésirables immunoallergiques.
Effets Indésirables Immunoallergiques
Les AVK peuvent causer des atteintes rénales tubulo-interstitielles, hépatiques, hématologiques ou cutanées (DRESS). Ces réactions sont plus fréquentes avec la fluindione qu'avec les coumariniques (warfarine et acénocoumarol). Elles surviennent généralement dans les six premiers mois de traitement. Bien que l'évolution soit souvent favorable après l'arrêt précoce du traitement et la mise en place d'une corticothérapie, des séquelles sur la fonction rénale peuvent être observées en cas de diagnostic tardif et d'arrêt tardif de la fluindione.
Recommandations pour les Professionnels de Santé
Il est recommandé de ne plus initier de traitement par la fluindione et de privilégier la prescription de coumariniques ou d'autres classes d'anticoagulants. Pour les patients déjà traités par fluindione, une attention particulière doit être portée au risque immunoallergique durant les six premiers mois de traitement.
Grossesses sous Anticoagulants : Prise en Charge et Anesthésie Locorégionale
Les grossesses nécessitant un traitement anticoagulant sont considérées comme des grossesses à risque et requièrent une prise en charge spécialisée, notamment au moment de l'accouchement.
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Étude Rétrospective au CHU de Rouen
Une étude rétrospective menée au CHU de Rouen entre 2009 et 2010 a analysé 60 grossesses sous anticoagulants. Les résultats ont montré que 68 % des patientes ont pu bénéficier d'une anesthésie locorégionale à l'accouchement. Des complications hémorragiques non sévères ont été observées, mais le traitement anticoagulant n'était pas la cause principale, plutôt un facteur aggravant.
Indications des Anticoagulants Pendant la Grossesse
L'utilisation d'anticoagulants pendant la grossesse est principalement réservée à la prévention et au traitement de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et des pathologies vasculaires placentaires (PVP), telles que la prééclampsie, le retard de croissance intra-utérin, les fausses couches répétées et la mort fœtale in utero.
Identification des Facteurs de Risque
Les pathologies nécessitant l'usage d'anticoagulants sont multifactorielles. L'identification des facteurs de risque, notamment les antécédents personnels et familiaux, est essentielle pour la prévention. Les thrombophilies constituent un risque variable de MVTE, mais leur implication dans les PVP est moins certaine.
Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : Traitement de Choix
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont remplacé les héparines non fractionnées et sont considérées comme le traitement de choix pour la MVTE pendant la grossesse.
Sécurité des HBPM pour le Fœtus
Les HBPM ne traversent pas la barrière placentaire, ce qui les rend sans risque pour le fœtus, contrairement aux AVK et aux nouveaux anticoagulants oraux, qui sont formellement contre-indiqués.
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Aspirine à Faible Dose
L'aspirine à faible dose est le seul traitement qui a montré un bénéfice dans la prévention des PVP.
Risque de Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) Pendant la Grossesse
La grossesse multiplie par cinq environ le risque de MTEV, mais le risque reste globalement faible, environ 1 pour 2000 grossesses.
Diagnostic de la Phlébite
L'écho-doppler veineux est l'examen de choix pour diagnostiquer une phlébite et ne présente aucune contre-indication pendant la grossesse. Dans de rares cas de suspicion de thrombose veineuse au niveau des veines iliaques, l'utérus peut gêner la visibilité des veines.
Diagnostic de l'Embolie Pulmonaire
Pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire, l'angioscanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire sont utilisés. Bien que ces examens soient irradiants, les études ont montré que les doses de radiation reçues par le fœtus sont minimes, largement inférieures aux doses pouvant causer des effets néfastes.
Dosage des D-dimères
Le dosage des D-dimères sur une prise de sang peut exclure le diagnostic de thrombose veineuse lorsqu'il est négatif, évitant ainsi la nécessité d'un scanner ou d'une scintigraphie.
Surveillance et Précautions Supplémentaires
En cas de traitement anticoagulant pendant la grossesse, une surveillance accrue est nécessaire.
Surveillance de la Mère
Il est essentiel de surveiller l'apparition de saignements, en particulier au niveau génital. La patiente sera suivie par son gynécologue et par le médecin spécialisé dans les maladies thromboemboliques veineuses. Une réunion pluridisciplinaire regroupant les différents médecins est souvent organisée pour discuter du type d'accouchement le plus approprié pour la mère et l'enfant.
Allaitement et Anticoagulants
L'allaitement est possible sous HBPM, car celles-ci ne passent pas dans le lait maternel. Si un relais avec un anticoagulant oral est nécessaire, la warfarine (Coumadine®) et l'acénocoumarol (Sintrom®) sont autorisés pendant l'allaitement, car ils ne passent pas dans le lait.
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