Recommandations sur les Antalgiques de Niveau 1 en Pédiatrie : Guide Complet

La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un droit fondamental, reconnu par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Cet article se propose de détailler les recommandations concernant l'utilisation des antalgiques de niveau 1 en pédiatrie, en s'appuyant sur les données scientifiques actuelles et les recommandations des sociétés savantes.

Introduction : La Douleur de l'Enfant, un Enjeu Majeur

La douleur chez l'enfant, qu'elle soit provoquée par des soins, des actes médicaux, une chirurgie ou des explorations, est une réalité fréquente, tant à l'hôpital qu'en médecine libérale. Une couverture antalgique efficace est essentielle pour éviter l'immobilisation forcée de l'enfant lors de procédures douloureuses. L'organisation de la prise en charge de la douleur est un critère d'accréditation des établissements hospitaliers. L'évaluation de la douleur reste un point faible, car elle est une expérience intime et subjective.

L'importance de l'Évaluation de la Douleur

L'évaluation de la douleur chez l'enfant est un procédé complexe, mais essentiel. Elle doit être adaptée à l'âge de l'enfant et à sa situation clinique. Il est crucial d'instituer une relation non anxiogène et ludique, avec l'aide des parents, en abordant l'enfant avec des mots et, si possible, un jouet adapté à son âge.

Il est incontournable de recourir à une standardisation de l’observation et du recueil des données. Plusieurs échelles d’hétéroévaluation ou d’observation comportementales existent. Le choix dépend de la tranche d’âge, de la durée de la douleur et de la situation clinique.

• Nouveau-né : L’échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN) repère la douleur « de base », plus ou moins prolongée.
• Douleur postopératoire : La Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) est l’échelle recommandée par les experts au niveau international.
• Douleur chronique : La douleur dite « prolongée » comporte un retrait, une baisse des facultés à communiquer (inertie psychomotrice).
• Douleur en réanimation : L’échelle COMFORT (sans les items « pression artérielle » et « fréquence cardiaque ») est la plus facile d’utilisation et présente l’intérêt de mesurer autant l’insuffisance que l’excès de sédation.
• Échelle de PRICC : Cette échelle évalue de manière indirecte le niveau de douleur en fonction du niveau de contention (de niveau 0 [pas de contention] à niveau 4 [contention très forte par plusieurs personnes]).
• DN4 pédiatrique (DN4P) : Ce questionnaire permet d’estimer la probabilité d’une composante neuropathique à la douleur.

Outils recommandés par tranche d'âge :

• 0 à 3 ans : Hétéroévaluation avec les échelles FLACC et EVENDOL.
• 3 à 6 ans : Semi-autoévaluation avec les échelles de visages (Wrong-Baker).
• > 6 ans : Autoévaluation avec l'EVA, l'EN et l'EVS.

Préparation et Information : Clés du Succès

L'information et la préparation de l'enfant et de sa famille sont indispensables. Un enfant correctement informé et préparé à une chirurgie ou un soin est moins anxieux, et ses besoins antalgiques diminuent. La qualité relationnelle entre patients et soignants contribue au succès des stratégies antalgiques.

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Antalgiques de Niveau 1 : Paracétamol et Ibuprofène

Les antalgiques de niveau 1 sont les médicaments de première intention pour soulager les douleurs faibles à modérées chez l'enfant. Ils comprennent principalement le paracétamol et l'ibuprofène.

Paracétamol

Le paracétamol est souvent le traitement de choix de la douleur chez l’enfant. Son mécanisme d’action est incertain. Les voies intraveineuse (IV) et orale sont utilisables dès la naissance. Cependant, la voie orale est à privilégier autant que possible. La voie rectale ne doit plus être utilisée étant donné sa biodisponibilité faible et imprévisible. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance. Il agit habituellement en 20 à 30 minutes.

Posologie : La posologie recommandée est de 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/jour. Compte tenu du long délai d’action maximale, l’administration doit être systématique, anticipée et non « à la demande ».

Effets indésirables : Les effets indésirables sont rares (rash, vertige). Le risque d’atteinte hépatique en cas de surdosage est particulièrement important chez les jeunes enfants. Un surdosage, à partir de 140 mg/kg en une seule prise, provoque une cytolyse hépatique susceptible d’aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu’au coma et à la mort.

Présentations : Le paracétamol est disponible sous différentes formes adaptées à l'âge de l'enfant : comprimés, gélules, sirop, solution buvable, suppositoires (à éviter).

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Ibuprofène

L'ibuprofène est l'anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 30 mg par kilo de poids et par jour, en quatre prises. C'est un inhibiteur réversible de la cyclo-oxygénase. Il est indiqué pour des douleurs de moyenne à forte intensité en association avec le paracétamol.

Posologie : La posologie est de 5 mg/kg/prise toutes les 6 heures ou 10mg/kg/prise toutes les 8 heures (max 400mg/prise).

Effets indésirables et précautions : La toxicité rénale est rare ; néanmoins, toute prescription doit être précédée de la correction des états de déshydratation et d’hypovolémie. Le risque d’ulcérations gastriques est modéré si le traitement est court. L’ibuprofène est le produit de référence pour les douleurs en traumatologie, son efficacité est supérieure à celle du paracétamol ou de la codéine seule. Cet AINS possède une marge de sécurité et une tolérance excellente.

Contre-indications aux AINS:

• En cas de varicelle : ne pas utiliser d'AINS
• En cas d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous
• En cas de risque hémorragique ou trouble de la coagulation : évaluer la balance bénéfice/risque
• En cas de risque de déshydratation (risque d'insuffisance rénale) : prévenir ou corriger une déshydratation avant l'utilisation d'AINS
• Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère
• Antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS
• Hémorragie en cours d'évolution
• Ulcère gastro-duodénal

Présentations : L’ibuprofène est disponible sous forme de comprimés, orodispersibles, sirop. L’AMM est accordée pour les nourrissons à partir de 3 mois. Il existe deux concentrations de sirop : soit 10 mg/kg par graduation de poids (3 fois par jour), soit 7,5 mg/kg (4 fois par jour).

Association Paracétamol et Ibuprofène

En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée. Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie.

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Antalgiques de Niveau 2 et 3 : Alternatives en Cas d'Échec

Lorsque les antalgiques de niveau 1 ne suffisent pas à soulager la douleur de l'enfant, il peut être nécessaire de recourir aux antalgiques de niveau 2 (codéine, tramadol) ou de niveau 3 (morphine).

Codéine

La codéine est un agoniste morphinique pur. L’utilité de ce produit a été remise en question chez l’enfant, car le polymorphisme génétique du cytochrome P450 (CYP2D6) est responsable de concentrations plasmatiques aléatoires de morphine (métabolite actif après O-déméthylation de la codéine). L’analgésie apparaît peu fiable et peu reproductible chez l’enfant, avec surtout un risque de surdosage chez les enfants métaboliseurs ultrarapides. La codéine (palier 2) : ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite en cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire).

Tramadol

Le tramadol (palier 2) peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Cependant, des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire. Produit agoniste du récepteur μ, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, il aurait une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes. Comme la codéine, son efficacité est variable et dépend du polymorphisme génétique du cytochrome P450. Attention ! comme avec la codéine, il existe un risque de dépression respiratoire grave chez les enfants porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil.

Posologie : Libération immédiate (LI) : 1 mg/kg/prise toutes les 6h (max 100 mg/prise) délai d'action 30-60 min durée d'action 4-6h Libération Prolongée (LP) : 1 prise toutes les 12h délai d'action 2-4h durée d'action 12h.

Administration : Orale : comprimé, goutte (1 goutte = 2,5 mg de tramadol) Goutte : dès 3 ans Comprimé LP : dès 12 ans Comprimé LI : dès 15 ans

Morphine

La morphine orale (palier 3) est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants. Ce produit représente le gold standard de l’analgésie ; sa demi-vie plasmatique est allongée en raison de l’immaturité hépatique dans les premiers mois de la vie ; à partir de l’âge de 3 à 6 mois, le métabolisme est superposable à celui de l’adulte. Il n’existe pas de posologie maximale : la « bonne » posologie est celle qui permet la meilleure analgésie, avec le moins d’effets indésirables. L’insuffisance rénale expose au risque de surdosage. La biodisponibilité de la morphine orale est faible : de l’ordre de 25 à 30 %. Pour trouver la posologie de la voie orale, il faut multiplier par 3 ou 4 la quantité donnée par voie IV.

Posologie : Posologie initiale LI chez un enfant naïf de morphine (formes LP non détaillées) : 0,2 mg/kg/prise toutes les 4h (max 20 mg) 0,1 mg/kg/prise si moins de 1 an Dose de charge en cas de douleur très intense et en fonction de la situation clinique : 0,4 à 0,5 mg/kg (max 20 mg) Adapter les posologies selon la douleur avec une augmentation de 50%/24h, sans dosage maximal, la posologie à atteindre étant celle qui soulage la douleur sans entraîner d'effets indésirables gênant.

Administration : Orale : comprimé, gélule, goutte, pipette mono-dose Dès 6 mois (usage hors AMM dès la naissance).

Signes de surdosage : La somnolence excessive est le premier signe. Elle doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de sédation. La dépression respiratoire survient après une sédation importante non diagnostiquée. La perfusion continue de naloxone (0,25 μg/kg/h) permet de diminuer les effets indésirables sans modifier l’effet antalgique. La constipation est constante après quarante-huit heures de traitement par la morphine ; elle doit être prévenue par l’administration systématique de laxatif. Les nausées, vomissements peuvent être traités par une prescription d’ondansétron, de dropéridol. En cas de rétention aiguë d’urines, on peut injecter des bolus de naloxone de 0,5 à 1 μg/kg toutes les cinq minutes jusqu’à l’obtention d’une miction. Le sondage vésical (sous mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote [MEOPA]) est réalisé uniquement en cas d’inefficacité de la naloxone.

Alternatives Non Médicamenteuses

Outre les médicaments antalgiques, plusieurs alternatives non médicamenteuses peuvent être utilisées pour soulager la douleur chez l'enfant.

• Solutions sucrées : L’effet synergique des solutions sucrées et de la succion est démontré et justifie leur association. Un délai de deux minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie optimale. La durée de l’analgésie sucrée est de cinq à sept minutes. La solution sucrée peut être réadministrée en cas de besoin.
• MEOPA : Le MEOPA est un gaz incolore, inodore, composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation. Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface. L’auto-administration doit être privilégiée. L’application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l’application de force. L’inhalation doit obligatoirement durer au moins trois minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence.
• Techniques physiques : Les techniques physiques sont souvent utilisées dans les douleurs de l'appareil locomoteur. Elles reposent sur des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui.
• Approches psychologiques : Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être). L'hypnose est une méthode complémentaire pour prévenir et soulager la douleur. Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes.
• Le jeu et la distraction permettent de lutter contre le stress et l’angoisse associés à la douleur, en particulier chez les enfants les plus jeunes. Des techniques de relaxation peuvent être utilisées chez les enfants plus âgés. L’hypnose peut s’avérer très efficace, notamment pour prévenir l’apparition de douleurs liées à des gestes médicaux. La présence des parents est un élément essentiel pour aider l’enfant à apaiser ses douleurs.

Exemples de Prescriptions

Les tableaux suivants illustrent quelques exemples de prescriptions d'antalgiques en fonction du type de douleur :

Douleurs Aiguës:

Douleurs Chroniques ou Prolongées:

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