Introduction
L'allaitement maternel exclusif (AME) est défini par l'Organisation mondiale de la santé comme « la pratique de ne donner au nourrisson que du lait maternel au cours des six premiers mois ; aucun autre liquide ou solide à l´exception de gouttes ou de sirops contenant des vitamines, des sels minéraux ou des médicaments ne peut être administré ». La question de l'allaitement maternel chez les femmes vivant avec le VIH (PVVIH) est un sujet complexe, entouré de débats passionnés et d'évolutions constantes dans les recommandations médicales. Historiquement déconseillé dans les pays à ressources élevées où le lait maternisé est facilement accessible, l'allaitement maternel par les PVVIH fait l'objet d'une réévaluation à la lumière de nouvelles données scientifiques et d'une meilleure compréhension des enjeux psychosociaux pour les mères.
Prévention de la Transmission Mère-Enfant : Un Succès en Constante Amélioration
Dans les pays industrialisés, la transmission du VIH de la mère à l'enfant est devenue quasi nulle, à condition que la mère soit correctement dépistée et reçoive un traitement antirétroviral (ARV) optimal pendant la grossesse. Les modalités de cette prévention sont régulièrement mises à jour, comme en témoignent les recommandations françaises de 2008. Très vite après les premiers résultats obtenus dans les pays du Nord, il a pu être démontré que des stratégies «simplifiées», adaptées aux conditions restreintes d’accès aux soins, pouvaient avoir des résultats remarquables sur la transmission périnatale. Il est remarquable de constater que cette transmission peri-partum est très sensible à une intervention médicamenteuse aussi modeste.
Malgré ces progrès significatifs, deux obstacles majeurs persistent :
- Le dépistage insuffisant des femmes enceintes séropositives : À l'échelle mondiale, seul un faible pourcentage de femmes enceintes infectées par le VIH sont dépistées et reçoivent un traitement adéquat. Au terme d’une «cascade» de pertes de chances, le nombre de femmes enceintes, infectées par le VIH, dépistées et recevant réellement le traitement ne dépasse pas 30% à l’échelle de la planète, plafonnant parfois aux alentours de 10% dans beaucoup de pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale.
- La contamination post-natale par l'allaitement maternel : L'allaitement maternel représente un risque de transmission supplémentaire estimé entre 10 % et 20 %. Le niveau de réplication virale maternelle dans le plasma - et de façon assez parallèle dans le lait -, le taux de CD4 et la durée de l’allaitement sont les facteurs de risques principaux de cette transmission. Le risque n’est pas homogène dans le temps, plus important dans les premières semaines d’allaitement.
Stratégies pour un Allaitement Maternel « Sécurisé »
Face à ces défis, deux approches principales ont émergé pour tenter de rendre l'allaitement maternel plus sûr pour les enfants nés de mères séropositives :
1. Traitement Maternel Continu sous ARV
Le mouvement de pensée d’un allaitement maternel «sécurisé» a alors pris de l’ampleur - parallèlement, d’ailleurs, à l’utilisation la plus large des antirétroviraux dans les pays à faible ressource. Le rôle protecteur du traitement maternel maintenu durant l’allaitement est actuellement évalué dans plusieurs études randomisées en cours qui apporteront prochainement des informations argumentées. Cette stratégie consiste à maintenir la mère sous traitement ARV pendant toute la durée de l'allaitement. L'objectif est de réduire la charge virale dans le lait maternel à un niveau indétectable, minimisant ainsi le risque de transmission au bébé.
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2. Prophylaxie Post-Exposition (PPE) du Nourrisson
Une série d’articles récents donnent des informations précieuses sur l’autre approche, celle de la prophylaxie dite de «post-exposition». Le principe est ici de traiter par antirétroviraux l’enfant non infecté tant qu’il est exposé au virus par le lait, par analogie avec les traitements post-exposition ponctuels après blessure avec une aiguille usagée ou rapport sexuel à risque. Cette approche consiste à administrer des ARV au nourrisson pendant toute la durée de l'allaitement maternel. Les molécules utilisées jusqu’à présent dans ce type d’approche ont été la névirapine (qui n’est plus donnée cette fois en dose unique mais en continu), l’AZT, le 3TC ou l’association AZT+névirapine. Ces études apprécient à chaque fois le risque d’infection par le VIH par l’allaitement mais aussi la mortalité, notamment d’ordre infectieux8Thior I, Lockman S, Smeaton LM et al., «Breastfeeding plus infant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother-to-child HIV transmission in Botswana : a randomized trial : the Mashi Study», JAMA, 2006, 296, 794-805,9Kilewo C, Karlsson K, Massawe A et al., «Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 through breast-feeding by treating infants prophylactically with lamivudine in Dar es Salaam, Tanzania : the Mitra Study», J Acquir Immune Defic Syndr, 2008, 48, 315-23,10Six Week Extended-Dose Nevirapine (SWEN) Study Team, «Extended-dose nevirapine to 6 weeks of age for infants to prevent HIV transmission via breastfeeding in Ethiopia, India, and Uganda : an analysis of three randomised controlled trials», Lancet, 2008, 372, 300-13,11Kumwenda NI, Hoover DR, Mofenson LM et al., Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breast-milk HIV-1 transmission.
Résultats des études sur la PPE :
- Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine en juillet 2008 a montré qu'à 9 mois, le risque de transmission était de 5,2 % et 6,4 % dans les groupes traités avec ARV, contre 10,6 % dans le groupe contrôle.
- Un autre essai similaire publié dans le Lancet a confirmé ces résultats.
Questions en suspens concernant la PPE :
- Durée optimale du traitement : Les études actuelles ne couvrent qu'une période relativement brève de l'allaitement. Le choix de cette période courte était basé sur le sur-risque connu des premières semaines d’allaitement.
- Risque de contamination résiduel : Même sous traitement, il subsiste un risque de contamination, potentiellement lié à une activité antivirale insuffisante de la molécule choisie ou à des problèmes d'observance.
- Résistance aux ARV : L'utilisation de la névirapine, en particulier, soulève des préoccupations concernant la sélection de mutants résistants. Ce problème n’est pas analysé dans l’étude du Malawi mais l’a été dans un des sous-groupes de l’étude SWEN. Comme attendu, la plupart des enfants infectés malgré la prophylaxie ont un virus résistant à la névirapine. L’analyse bénéfice/risque devra tenir compte de cet élément qui ne ferme pas toutes les options thérapeutiques futures.
- Pertinence pour les femmes déjà sous traitement ARV : Enfin, cette approche gardera-t-elle un intérêt pour les femmes recevant après la grossesse un traitement pour elles-mêmes ?
L'Évolution des Recommandations et des Pratiques
Recommandations Internationales et Européennes
Ces dernières années, les directives européennes[x], allemandes-autrichiennes[xi], suisses[xii], australiennes[xiii] se sont enchainées pour recommander que les femmes vivant avec le VIH souhaitant allaiter soient soutenues dans leur choix et bénéficient d’un suivi clinique et biologique renforcé pour elles-mêmes et pour leur enfant. Cette nouvelle position témoigne d’une volonté claire, dans l’attente de nouvelles données fiables et validées, de reconnaitre la capacité de la mère (ou des parents) à faire un choix éclairé pour sa santé et celle de son enfant.
Le Contexte Français
En France, jusqu'à récemment, les recommandations étaient claires : « L’allaitement artificiel reste toujours en 2017 la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale et ne pose pas de risque pour la santé de l’enfant dans les pays du Nord contrairement à ce qui est observé dans les pays aux ressources limitées. L’allaitement maternel reste donc contre-indiqué en France. »
Cependant, face à l'évolution des connaissances et aux demandes des patientes, les lignes ont commencé à bouger. Le fait que l’indétectabilité de la charge virale réduit significativement le risque de transmission mère-enfant, y compris pendant l’allaitement, fait consensus dans la communauté scientifique.
Études de Cas et Réflexions
- Trois cas de transmission postpartum possiblement liés à l'allaitement avec charge virale contrôlée :
- L’étude PROMOTE[vii] décrit un cas de transmission attribué à l’allaitement, détecté à la 56ème semaine de vie de l’enfant alors que la charge virale de la mère était contrôlée (seuil de détection à 400 copies/ml). A noter que dans ce cas, le traitement avait été initié pour la maman à la 23ème semaine de grossesse et que sa charge virale restait détectable lors de l’accouchement (30 800 copies/ml) et à 8 semaines post-partum ((4 270 copies/ml). L’allaitement a duré 12 mois.
- L’étude IMPAACT PROMISE[viii], relate 2 cas de transmission alors que la charge virale de la mère est indétectable (inférieure à 40 copies/ml) : « Dans un cas, cette charge virale est encore discrètement détectable quelques semaines avant la transmission à l’enfant ; dans l’autre cas, la charge virale était constamment indétectable. Il reste très difficile de savoir à quel moment ces transmissions ont réellement eu lieu. Et cette même étude de conclure : « Compte tenu de l’effectif de l’étude, on peut dire que ces évènements de transmission sont exceptionnels quand la charge virale reste indétectable pendant toute la période d’allaitement, mais que l’on ne peut pas démontrer le U=U [I=I ndlr] de l’allaitement pour l’instant, compte tenu des 2 cas de transmission rapportés. Pour une transposition des résultats de cette étude dans le contexte européen, cela nous permet au moins dans un premier temps de pouvoir annoncer un ordre de grandeur du risque maximal pour les femmes souhaitant allaiter : le risque est inférieur à 2/1220.
- Témoignages de femmes vivant avec le VIH : Des femmes comme Mélissande et Véronique témoignent des difficultés rencontrées pour faire respecter leur choix d'allaiter, malgré une charge virale indétectable. Elles soulignent le manque d'accompagnement psychologique et le jugement de certains soignants. Bibiche, quant à elle, a été empêchée d'allaiter malgré une charge virale indétectable, une expérience qu'elle vit comme une blessure.
- Actions des associations : Des associations comme le Comité des Familles travaillent à faire évoluer les recommandations et à mieux encadrer l'allaitement par les mères séropositives. Elles ont développé des guides pour informer et accompagner les patients et les professionnels de santé.
Enjeux et Perspectives
Les Défis Persistants
- Le risque résiduel de transmission : Même avec une charge virale indétectable, un risque de transmission, bien que faible, ne peut être totalement exclu.
- Les inégalités d'accès aux soins : Dans les pays à faibles ressources, les conditions optimales pour un allaitement sécurisé (dépistage, traitement ARV, suivi médical) ne sont pas toujours réunies.
- Le poids des normes sociales et culturelles : Le renoncement à l'allaitement peut être difficile à vivre pour les femmes, en particulier dans les cultures où l'allaitement est la norme.
- Le manque d'information et d'accompagnement : Les professionnels de santé ne sont pas toujours bien formés et informés sur la question de l'allaitement chez les PVVIH.
Vers une Décision Partagée et un Accompagnement Personnalisé
Ainsi la question de l’allaitement doit être abordée au plus tôt au cours de la grossesse afin de mettre en place un parcours de soin adapté et pluridisciplinaire (infectiologue, pédiatre, personnel de la maternité, association, etc.), reprenant les recommandations européennes de respect et non-remise en cause ou jugement du choix de la mère en ce qui concerne l’allaitement. Le fait d’allaiter doit être une décision partagée, et donc une responsabilité partagée. Une fois ce souhait confirmé auprès des équipes médicales, un suivi dans un centre spécialisé tout au long de la période d’allaitement est recommandé.
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L'avenir de l'allaitement maternel chez les PVVIH réside dans une approche individualisée, tenant compte des bénéfices et des risques pour chaque mère et chaque enfant. Les experts s'accordent sur la nécessité de :
- Informer et accompagner les femmes pour leur permettre de prendre une décision éclairée.
- Mettre en place un suivi médical renforcé pendant toute la durée de l'allaitement.
- Soutenir la recherche pour mieux comprendre les mécanismes de transmission du VIH par le lait maternel et pour développer de nouvelles stratégies de prévention.
- Ne pas juger les mères quel que soit leur choix, mais les accompagner avec bienveillance et respect.
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