L'allaitement maternel est universellement reconnu pour ses nombreux avantages, fournissant aux nourrissons les nutriments essentiels et les anticorps nécessaires à leur développement, en particulier pour les prématurés. Bien que les bénéfices de l'allaitement maternel soient largement acceptés, les pratiques et les durées de sevrage varient considérablement à travers le monde, notamment en Afrique, où les traditions culturelles et les contraintes socio-économiques jouent un rôle crucial. Cet article explore les pratiques d'allaitement maternel en Afrique, les âges de sevrage traditionnels, les facteurs influençant ces pratiques et les implications nutritionnelles pour les enfants.
Importance de l'Allaitement Maternel
L'allaitement maternel est une pratique encouragée mondialement en raison des nombreux avantages qu'il offre aux nourrissons. Le lait maternel est une source inestimable de nutriments essentiels et d'anticorps, particulièrement importants pour le développement des bébés, notamment les prématurés. Les avantages de l'allaitement maternel pour le bébé sont largement reconnus.
Diversité Culturelle et Religieuse
Si les mères hésitent souvent entre le lait maternel et le lait maternisé, les religions et les cultures prônent l'allaitement maternel depuis des temps immémoriaux. Les traditions juive et musulmane affirment qu'un enfant allaité avec amour sera tendre et proche de sa mère à l'âge adulte, promettant toutes deux à la mère allaitante un accueil au Paradis après son décès. Comme tout aliment, le lait maternel nourrit le corps et l'âme de l'enfant. La mère doit donc respecter les interdits alimentaires prescrits afin que son lait soit aussi pur que possible.
Traditions Juives et Musulmanes
Dans la tradition juive, si une mère ne peut pas allaiter son enfant, la loi juive ordonne d'éviter, dans la mesure du possible, une nourrice non-juive. De nos jours, lorsque l'allaitement maternel n'est pas envisagé, l'enfant est nourri avec un lait maternisé casher, disponible en pharmacie, dans les grandes surfaces et dans les épiceries spécialisées. Sont interdits, sauf indication médicale, les laits contenant du lactose et/ou du lactosérum, des huiles ou des protéines animales, et tous les produits intégrant des triglycérides et/ou des hydrolysats.
Pour l'Islam, l'allaitement de l'enfant est une obligation morale : "Les mères allaitent leurs enfants deux années entières [ceci] pour quiconque veut donner un complet allaitement" (Coran 2, 233). En cas d'incapacité d'allaiter son enfant, le Coran autorise la mère à le confier à une nourrice : "Et si vous rencontrez des difficultés réciproques, alors, une autre allaitera pour lui" (65, 6). Ce recours crée un véritable lien de parenté entre les deux familles, comme le confirme le Prophète Mohammad : "L'allaitement produit la même interdiction en matière de mariage que produit l'enfantement." L'enfant ne pourra donc épouser ni sa nourrice ni l'un de ses enfants, car ils seront considérés comme frères et sœurs de lait.
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Pratiques Traditionnelles en Afrique
En Afrique traditionnelle, l'allaitement se prolonge souvent pendant deux ans. Les rapports sexuels étant généralement interdits pendant la grossesse et l'allaitement, la polygamie est parfois maintenue dans certains pays pour répondre à la frustration sexuelle masculine. Il est important de noter que dans certaines cultures africaines, l'enfant n'est allaité par sa mère qu'après la montée de lait, le colostrum étant considéré comme néfaste, voire empoisonné, en raison de sa couleur jaune orangé et de sa texture. Durant les trois premiers jours de sa vie, l'enfant est nourri par une femme de sa famille ou avec d'autres nourritures liquides telles que du thé, du beurre, du miel ou du lait d'origine animale.
Allaitement à la Demande et Lien Maternel
L'allaitement à la demande, de jour comme de nuit, est la règle dans de nombreuses cultures africaines. Refuser le sein à l'enfant serait considéré comme une offense à l'ancêtre dont il est la réincarnation spirituelle. Comme au Maghreb, l'enfant est souvent laissé au sein même lorsqu'il ne tète plus, car le bébé a besoin de respirer l'odeur et la chaleur de sa mère pour grandir en pleine sérénité. Pendant la période d'allaitement, l'enfant échappe à l'autorité paternelle.
Durée de l'Allaitement Maternel en France
En France, selon l'Inserm, seul un enfant sur quatre est allaité jusqu'à 6 mois, durée recommandée par l'OMS.
Études et Recherches sur l'Allaitement Prolongé et la Malnutrition
Plusieurs études ont examiné la relation entre l'allaitement prolongé et la malnutrition, notamment en Afrique. Une étude publiée en 1988 a montré une relation statistique entre l'allaitement prolongé et la malnutrition chez des enfants ghanéens. Dans un échantillon d'enfants âgés de 12 à 24 mois hospitalisés à Accra, la proportion d'enfants allaités était plus élevée parmi ceux atteints de malnutrition aiguë que parmi ceux en bon état nutritionnel. Les auteurs ont conclu que les enfants malnutris ou refusant le plat familial devaient être sevrés dès l'âge de 12 mois pour éviter la malnutrition.
Cette publication a suscité d'autres études qui ont confirmé l'existence d'une association statistique entre l'allaitement "long" et la malnutrition (retard de croissance en taille généralement) dans des enquêtes en population africaine, brésilienne ou népalaise. Une analyse des données des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) de 19 pays a également confirmé cette association, qui persistait après ajustement sur de multiples facteurs socio-économiques.
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Remise en Question des Recommandations de l'OMS
Ces études ont remis en question les recommandations de l'OMS d'allaiter jusqu'à l'âge de 24 mois et au-delà. Les auteurs ne contestaient pas l'effet favorable de l'allaitement sur la survie, mais argumentaient qu'il fallait aussi tenir compte d'un effet néfaste sur l'état nutritionnel.
Étude de Cas à Niakhar, Sénégal
Dans ce contexte, une étude a été menée à Niakhar, au Sénégal, pour investiguer la relation entre l'état nutritionnel et la durée de l'allaitement. L'hypothèse était que cette relation existait aussi à Niakhar, mais qu'elle était expliquée par une stratégie consciente des mères "d'optimisation des ressources" en prolongeant l'allaitement chez les enfants les plus à risque de décès, notamment les enfants malnutris.
Méthodologie
Un essai vaccinal coqueluche mené à Niakhar entre 1989 et 1997 a permis de recueillir des données sur le poids et la taille des enfants à chaque vaccination. Pour les besoins de cette analyse, l'état nutritionnel à l'âge de 9 mois a été utilisé, incluant les enfants nés de 1989 à 1995. Le suivi démographique a permis de connaître avec précision les dates de naissance et de sevrage de tous les enfants. L'objectif était de relier l'état nutritionnel préalable au sevrage à la durée de l'allaitement sur une population de 4 515 enfants.
Une étude spécifique a également été menée en complément, en vue de connaître les motivations des mères pour sevrer à tel ou tel âge et de comparer la croissance en poids et taille entre enfants allaités et sevrés. Cette étude de cohorte ("Alimfert") a suivi des enfants nés en 1995 et ayant participé à la vaccination. Des visites à domicile ont été faites pour recueillir des informations sur l'alimentation et les mesures anthropométriques des enfants.
Résultats
L'analyse de la relation entre l'état nutritionnel à l'âge de 9 mois et la durée d'allaitement a montré une relation très étroite, notamment avec le statut en taille. Les enfants ayant eu un indice taille-âge inférieur à -2 à l'âge de 9 mois avaient une durée médiane d'allaitement de 25 mois, contre 22,7 mois pour ceux ayant eu un indice supérieur à 0. La relation était très significative, autant pour le statut en taille que pour la corpulence, et aussi après ajustement sur des facteurs tiers.
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Une autre façon d'analyser les données a consisté à comparer la prévalence de la malnutrition selon la durée d'allaitement : la prévalence du retard de croissance à l'âge de 9 mois passait de 7 % à 27 % en comparant les enfants sevrés avant l'âge de 18 mois à ceux sevrés après 30 mois.
L'étude de cohorte a montré que l'âge de l'enfant était le critère prédominant pour choisir le moment du sevrage : deux tiers des femmes d'un enfant âgé de moins de 2 ans déclaraient vouloir le sevrer à son 2ème anniversaire, et les autres critères étaient minoritaires. Mais pour les enfants ayant déjà atteint l'âge de 2 ans, le premier critère cité était "quand il sera grand et fort".
Pour justifier du sevrage, les critères variaient largement selon l'âge de l'enfant. Pour ceux sevrés avant l'âge de 2 ans, les trois principaux étaient que l'enfant mangeait bien au plat familial, qu'il était grand et fort, ou bien que la mère était enceinte de nouveau. Pour ceux qui étaient sevrés après l'âge de 2 ans, les causes principales étaient qu'il avait 2 ans, qu'il mangeait bien au plat familial, qu'il était grand et fort, et que la mère était enceinte. Parmi ceux encore allaités après 24 mois, les causes principales étaient que l'enfant était petit et faible, que la nourriture manquait, qu'il était ou avait été malade, et qu'il refusait le plat familial.
Entre l'âge de 1 et 2 ans, la vitesse de croissance en taille des enfants allaités était significativement supérieure à celle des enfants sevrés quelle que soit la saison, alors qu'entre 2 et 3 ans elle était supérieure seulement pendant la saison des pluies, c'est-à-dire la soudure.
Discussion
Ces études ont permis de montrer que l'état nutritionnel est un facteur décisif pour la mère sereer dans le choix d'arrêter l'allaitement. Si la coutume de cette société est clairement de sevrer au 2ème anniversaire, cela peut être modulé en fonction de plusieurs facteurs liés à l'enfant (son état nutritionnel, son état de santé et son appétit pour le plat familial, ces trois variables étant souvent associées), mais aussi à la mère (la survenue d'une grossesse), à la famille (la disponibilité alimentaire) et à l'environnement (la saison).
Plusieurs auteurs ont mis en doute les capacités de femmes africaines illettrées à évaluer l'état nutritionnel de leur enfant en l'absence de consultations médicales. L'étude de cohorte décrite ci-dessus montre qu'elles en sont capables, mais ne donne pas d'indication sur la façon dont elles s'y prennent. Des discussions informelles avec plusieurs femmes lors de l'étude suggèrent qu'elles comparent la taille de leur enfant à celle d'autres enfants nés à peu près en même temps.
L'allaitement prolongé semble conférer une meilleure croissance en taille, sans effet positif sur le poids. Cependant, la différence est modeste et ne peut pas justifier en soi la poursuite de l'allaitement jusqu'à l'âge de deux ans et au-delà. L'effet bénéfique principal de l'allaitement prolongé reste la protection qu'il confère contre les maladies infectieuses (diarrhées, pneumopathies en premier lieu), pas tant pour éviter leur survenue que pour en contrer l'évolution défavorable pouvant aller jusqu'au décès. D'ailleurs, les mères évitaient souvent de sevrer au moment de la saison des pluies, redoutée pour la surmorbidité et surmortalité qu'elle entraîne parmi les jeunes enfants.
Conclusion
Les pratiques d'allaitement maternel en Afrique sont profondément enracinées dans les traditions culturelles et les réalités socio-économiques. La durée de l'allaitement varie considérablement, influencée par des facteurs tels que les croyances religieuses, les pratiques traditionnelles, l'état nutritionnel de l'enfant et la disponibilité alimentaire. Bien que l'allaitement prolongé soit associé à des avantages pour la santé infantile, il est essentiel de tenir compte des risques potentiels de malnutrition et de s'assurer que les enfants reçoivent une alimentation complémentaire adéquate. Les études menées à Niakhar, au Sénégal, ont mis en évidence la complexité des décisions maternelles concernant le sevrage et l'importance de comprendre les motivations des mères pour promouvoir des pratiques d'allaitement optimales.
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