L'accouchement est une expérience unique et personnelle, et la gestion de la douleur y joue un rôle crucial. L'anesthésie, en particulier la péridurale, est une option largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail. Cet article vise à fournir une information claire et complète sur les différentes techniques d'anesthésie disponibles pour l'accouchement, leurs avantages, leurs inconvénients et les considérations importantes à prendre en compte.
Consultation d'Anesthésie: Une Étape Obligatoire
La consultation avec un anesthésiste-réanimateur est une étape obligatoire du suivi médical de grossesse, généralement programmée entre le 7ème et le 8ème mois (entre la 36e et la 37e semaine d’aménorrhée). Cette visite médicale, d'une durée d'environ quinze minutes, est importante quelle que soit la méthode d’accouchement prévue.
Objectifs de la consultation
- Évaluation des antécédents: L'anesthésiste s'intéresse à vos antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux.
- Gestion des traitements: Si vous suivez un traitement médicamenteux, l'anesthésiste précisera si vous devez l’arrêter ou non en vue de l’anesthésie. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité.
- Examen clinique: L'anesthésiste procède à un examen clinique comprenant la prise de tension, la pesée, l'auscultation et l'examen du dos.
- Bilan sanguin: Un bilan sanguin complet est prescrit, à effectuer dans un délai de 30 jours avant l’accouchement. Il permet de dépister d’éventuels problèmes de coagulation du sang et de prescrire, au besoin, des examens complémentaires.
- Information et préparation: L'anesthésiste vous informera sur les différentes formes d’analgésie et la manière de s’y préparer. Durant la consultation, l’anesthésiste vous informera sur les différentes formes d’analgésie et la manière de s’y préparer.
- Répondre aux questions: Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
Si vous n’avez pas eu la possibilité de réaliser votre consultation d’anesthésie, vous pourrez tout de même avoir accès à la péridurale pendant votre accouchement.
Les Différentes Techniques d'Anesthésie pour l'Accouchement
Plusieurs options d'anesthésie sont disponibles pour l'accouchement, chacune ayant ses propres caractéristiques, avantages et inconvénients.
La Péridurale: L'Analgésie Loco-Régionale de Choix
La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale, reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Elle permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. La péridurale est une forme d’anesthésie locorégionale. Elle consiste à passer un cathéter entre les vertèbres lombaires jusqu’à un espace appelé « espace péridural », sans toucher la partie appelée dure-mère.
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Principe de la péridurale
Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
Quand la péridurale est-elle possible?
Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. La sage-femme vous conseillera le meilleur moment de la pose. Une évaluation de l’avancement du travail est nécessaire avant de la poser mais nous n’avons pas de seuil minimal de dilatation à atteindre pour y avoir accès. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité. L’équipe d’anesthésie-réanimation fait son possible pour répondre aux demandes des patientes. Il n’y a pas de dilatation minimale du col de l’utérus requise, il faut être en travail ou en phase de déclenchement du travail et sentir le besoin d’être soulagée.
Comment se déroule la pose de la péridurale?
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. La présence de l’accompagnant pendant la pose pourra vous être proposé pour apporter du confort. L’insertion d’un fin tuyau (cathéter péridural) est le plus souvent rapide. Il installera ensuite le cathéter. Le positionnement du cathéter péridural peut entraîner une sensation désagréable mais fugace à type de décharge électrique. L’injection d’une seule dose d’anesthésiques dans le cathéter durerait seulement 45 à 70 min. Quelle que soit la méthode, l’analgésie péridurale est modulable en intensité et en durée au cours du travail et peut être « transformée » en analgésie plus forte (« anesthésie ») si une césarienne devient nécessaire.
La péridurale déambulatoire
Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Situations où la péridurale est fortement recommandée
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.
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Surveillance pendant la péridurale
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu.
La Rachianesthésie
La rachianesthésie consiste à injecter un anesthésique local dans le canal rachidien en bas du dos entre deux vertèbres lombaires (pas de moelle épinière à ce niveau). Elle anesthésie les nerfs du bas du corps. L’anesthésie rachidienne consiste en une injection dans l’espace rachidien qui permet une anesthésie rapide et puissante. La durée de cette anesthésie est limitée dans le temps et rarement compatible avec la durée habituelle du travail obstétrical (plusieurs heures).
L'Anesthésie Générale
L’anesthésie générale est uniquement réalisée en cas d’urgence médicale, telle qu’une césarienne. Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Risques potentiels de l'anesthésie générale
Dans de très rares cas, lors d’un accouchement, il est nécessaire de pratiquer une anesthésie générale. Des nausées et des vomissements peuvent survenir au réveil. Des traumatismes dentaires sont également possibles. Après anesthésie générale, des souvenirs de la période opératoire peuvent subsister. Le fœtus recevra, via le placenta, une partie des produits anesthésiants utilisés pour endormir sa mère. Ce risque est cependant faible car l’anesthésiste veillera à n’utiliser que les médicaments strictement nécessaires à l’anesthésie de la femme enceinte, et décalera l’injection de produits potentiellement délétères pour le fœtus après la naissance de celui-ci.
Contre-Indications à la Péridurale
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger.
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- Troubles de la coagulation: La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs.
- Infections: Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies: Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Maladies cardiaques: Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Hémorragie: Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Urgence fœtale: Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Effets Indésirables et Complications de la Péridurale
Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Effets Indésirables
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Céphalées (maux de tête): Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies: Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires: Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées et vomissements: Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne. Vous pouvez ressentir un malaise passager dû à une diminution de la tension artérielle.
- Bloc étendu: Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
- Soulagement incomplet ou latéralisé: Même avec une péridurale correctement posée le soulagement peut être incomplet ou latéralisé (c’est à dire un côté analgésié et l’autre non).
Complications Graves
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares.
- Crises convulsives: Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque: Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie: Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Alternatives à l'Anesthésie Médicale
Refuser l'analgésie pour votre accouchement ? Vous souhaitez un accouchement physiologique ? C’est possible dans la plupart des cas. Gardez simplement à l’esprit qu’un accouchement est toujours susceptible de ne pas se passer comme vous l’aviez imaginé. De votre côté, vous pouvez aussi changer d’avis et opter pour une péridurale. La douleur de l’accouchement est ressentie différemment selon votre état physique, culturel ou psychologique. Elle augmente pendant le travail avec une intensité maximale au moment de l’engagement du bébé dans le bassin maternel. Si votre état de santé ne permet pas de bénéficier d’une analgésie péridurale, d’autres techniques vous seront proposées.
- Hypnose: L’hypnose est reconnue pour aider les futures mamans à mieux appréhender les tensions, mieux gérer leurs contractions et leur respiration le moment venu. L’hypnose pendant la grossesse et l’accouchement se nomme l’hypnonaissance. Si accoucher sous hypnose fait partie de votre projet de naissance, il est recommandé de démarrer les séances à partir du deuxième trimestre de grossesse. Notez qu’assister aux séances ne suffit pas : vous devez vous entraîner chez vous.
- Acupuncture: Dans le cas de l’acupuncture, les séances débutent elles aussi pendant la grossesse.
Dans tous les cas, ces méthodes alternatives doivent être encadrées par un professionnel de santé reconnu, idéalement, par votre sage-femme, ou votre médecin traitant dans certains cas.
La Péridurale et le Bébé
Non ! Les produits utilisés pour la péridurale sont sans danger pour le bébé. La péridurale agit seulement sur la conduction nerveuse de la maman. Le bébé ne reçoit que des doses infimes non toxiques. La seule condition est que la tension artérielle de la maman reste normale.
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