Les agglutinines irrégulières, ou anticorps anti-érythrocytaires, sont des immunoglobulines (anticorps) qui peuvent se former dans le sang d'une personne à la suite d'une exposition à des globules rouges étrangers. Cette exposition peut survenir lors d'une transfusion sanguine ou pendant la grossesse. La détection et la gestion de ces agglutinines sont cruciales, en particulier chez les femmes enceintes, pour prévenir de graves complications chez le fœtus et le nouveau-né.
Que sont les agglutinines irrégulières ?
Les agglutinines irrégulières sont des immunoglobulines, c'est-à-dire des anticorps, dirigés contre certains antigènes présents à la surface des globules rouges. Les anticorps sont des protéines capables de reconnaître un antigène. En cas d'infection, les anticorps reconnaissent les antigènes situés à la surface des agents pathogènes, et déclenchent ainsi la réponse immunitaire de l'organisme. Dans le cas des agglutinines irrégulières, il ne s'agit pas de reconnaître un agent pathogène.
Plus rarement, des agglutinines irrégulières peuvent être retrouvées dans le sang, en dehors de tout contexte d'immunisation, simplement après un contact avec un agent infectieux par exemple : elles sont alors dites « naturelles ». Elles ne concernent que certains antigènes sanguins, comme les antigènes des phénotypes Lewis, MNS1 et P. Les agglutinines anti-Lewis ne présentent aucun danger pour le fœtus, car elles ne traversent pas la barrière placentaire.
Dans la majorité des cas, l'apparition d'agglutinines irrégulières dans la circulation sanguine fait suite à un phénomène d'immunisation.
Rôle des agglutinines irrégulières
Le rôle principal des agglutinines irrégulières est de réagir contre les globules rouges porteurs des antigènes correspondants. Cette réaction peut entraîner la destruction des globules rouges, un phénomène appelé hémolyse. L'hémolyse peut provoquer une anémie et d'autres complications graves, en particulier chez le fœtus et le nouveau-né.
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Détection des agglutinines irrégulières : la RAI
La recherche des agglutinines irrégulières dans le sang s'effectue par une simple prise de sang, à la recherche dans le sérum d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires. Ne sont pas recherchés les anticorps dirigés contre les antigènes A et B, qui sont déterminés lors du groupage sanguin (détermination du groupe sanguin). Le plus souvent, cet examen sanguin est appelé RAI (Recherche d’anticorps irréguliers).
Une fois le prélèvement sanguin effectué, les techniciens de laboratoire utilisent des techniques immunologiques spécifiques qui mettent en évidence la présence d'anticorps dans le plasma (cette technique s'appelle le test de Coombs indirect). Dans certains cas, la quantité d'agglutinines irrégulières est trop faible pour être détectée et le résultat du RAI est négatif, alors qu'il y a bien des agglutinines irrégulières dans le sang du patient. De même, un résultat de RAI peut être positif en l'absence d'agglutinines irrégulières, par exemple chez une femme qui a reçu une injection de gamma-globulines anti-D au cours des six derniers mois.
La RAI est une procédure simple qui se déroule en plusieurs étapes :
- Préparation : Aucune préparation spéciale n’est nécessaire. Vous pouvez manger et boire normalement avant le test.
- Prélèvement sanguin (5-10 minutes) : Un(e) infirmier(ère) ou un(e) technicien(ne) de laboratoire désinfecte la zone de prélèvement. Une aiguille est insérée dans une veine, généralement au pli du coude. Un petit échantillon de sang est prélevé dans un ou plusieurs tubes.
- Analyse par le laboratoire : L’échantillon est analysé à l’aide d’équipements spécialisés. Les techniciens recherchent la présence d’agglutinines irrégulières dans votre sang.
- Obtention des résultats : Si le test est négatif, les résultats sont généralement disponibles le jour même. En cas de résultat positif, des analyses complémentaires peuvent être nécessaires.
Les résultats de la Prise de Sang sont disponibles rapidement. Ils sont transmis au patient et au médecin prescripteur, et également déposés dans des bases de données sécurisées comme Mon Espace Santé ou directement sur notre site internet. Si le résultat est positif, des analyses complémentaires sont réalisées pour identifier précisément les anticorps présents.
Interprétation des résultats de la RAI
L’interprétation des résultats de la RAI se fait comme suit :
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- Résultat négatif : Aucune agglutinine irrégulière n’a été détectée. Cela signifie généralement que vous pouvez recevoir une transfusion sans risque particulier lié à ces anticorps.
- Résultat positif : Des agglutinines irrégulières ont été détectées. Cela nécessite des analyses supplémentaires pour identifier précisément ces anticorps et déterminer les mesures à prendre pour assurer votre sécurité lors d’une transfusion ou pendant votre grossesse.
Risques liés à la présence d'agglutinines irrégulières pendant la grossesse
Pendant la grossesse, les agglutinines irrégulières peuvent apparaître en cas de contact entre le sang maternel et le sang fœtal : il peut en effet y avoir production d’agglutinines irrégulières chez la mère et fixation de ces anticorps sur les hématies (globules rouges) du fœtus. Se produit alors un phénomène d’hémolyse des globules rouges du fœtus : on parle d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle (IFM) qui peut provoquer une maladie hémolytique grave chez le fœtus ou chez le nouveau-né. Cependant, dans la majorité des cas, la surveillance de la grossesse et la prévention de l’IFM permettent de réduire le risque.
L’incompatibilité spécifique Rhésus survient lorsque le groupe sanguin d’une femme enceinte est Rhésus négatif et que le fœtus est Rhésus positif (le fœtus a hérité du Rhésus positif de son père). Généralement, les agglutinines irrégulières sont produites en fin de grossesse, et provoquent peu de complications lors de la première grossesse. En revanche, le risque augmente à chaque grossesse successive. Il est donc impératif de rechercher les agglutinines irrégulières pour détecter une IFM régulièrement au cours de la grossesse, chez les femmes de groupe Rhésus négatif. Ce suivi est inutile chez les femmes de groupe Rhésus positif.
Si une incompatibilité fœto-maternelle est présente, les globules rouges du fœtus peuvent être détruits, provoquant une anémie parfois profonde. Cette destruction est appelée “maladie hémolytique du fœtus ou du nouveau-né”. La destruction des globules rouges du fœtus se poursuit avant et après la naissance, et peut nécessiter des transfusions sanguines in utero ou après la naissance. Parallèlement, la destruction des globules rouges libère des quantités importantes d'hémoglobine, rapidement dégradée en bilirubine, un pigment jaune dont l'accumulation dans la peau et les tissus provoque l'ictère (la jaunisse).
Complications potentielles pour le fœtus et le nouveau-né
La fixation des anticorps maternels sur des globules rouges fœtaux entraîne une hémolyse pathogène pour le fœtus et le nouveau-né avec risque d’anémie fœtale et néonatale sévère (entre le 3e mois de grossesse, et le 3e mois d’âge post-natal).
Les signes cliniques de l’hémolyse peuvent être très variables : anémie et ictère d’intensité plus ou moins importante avec un risque d’ictère nucléaire (encéphalopathie bilirubinique). L’incidence de l’incompatibilité foeto-maternelle (IFM) avec maladie hémolytique périnatale est de 4/1000 naissances (elle est dans 50 % des cas une incompatibilité ABO).
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Incompatibilité foeto-maternelle ABO
Le plus souvent bénigne, elle n’entraîne pas de risque d’anémie fœtale sévère, « seulement » un risque d’anémie néonatale, rarement grave, parfois un ictère retardé (fréquence des ictères par incompatibilité ABO : 2 %). Elle concerne toujours des femmes de groupe O ayant, le plus souvent des nouveau-nés de groupe A, mais la sévérité est plus importante chez les nouveau-nés de groupe B. Elle peut se produire dès la 1e grossesse car ce ne sont pas des Ac naturels qui sont en cause, mais des IgG anti-A et anti-B. Chez le nouveau-né, la photothérapie intensive est efficace ; en cas d’échec, une exsanguinotransfusion peut être effectuée.
Incompatibilité Rhésus
L’antigène RH1 est le plus immunogène des antigènes érythrocytaires. La fréquence de l’allo-Ac anti-RH1 chez les femmes caucasiennes était dans les années 60 (avant la prophylaxie anti-RH1) de 1/170 ; elle est actuellement de 1/1600 (0,9/1000 naissances).
L’anti-KEL1 est un anticorps qui inhibe spécifiquement la croissance des progéniteurs érythroblastiques, d’où un risque d’anémie fœtale particulièrement précoce. D’autre part, un titre faible ne préjuge pas du risque d’atteinte fœtale, d’où l’importance d’une surveillance échographique rapprochée.
Risque en cas de présence d’agglutinines irrégulières
Si des agglutinines irrégulières ne sont pas détectées avant une transfusion, les risques peuvent être graves : Réaction transfusionnelle hémolytique, Insuffisance rénale aiguë, Choc anaphylactique, Complications fœtales pendant la grossesse.
Suivi et prévention de l'IFM
L’objectif principal du suivi immuno-hématologique de la femme enceinte est la prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né.
Il est donc impératif que le groupe sanguin d'une femme enceinte soit déterminé précisément, à l'aide de deux déterminations indépendantes (deux prélèvements sanguins, effectués par deux préleveurs différents) dès le début de la grossesse.
La grossesse est une situation à risque d’allo-immunisation, en particulier au cours du 3e trimestre, lorsque les échanges foeto-placentaires sont physiologiquement plus importants ou lorsqu’une hémorragie foeto-maternelle survient (possible dès le premier trimestre).
Diagnostic biologique de la maladie hemolytique périnatale
Le diagnostic de la maladie hémolytique périnatale repose sur la recherche d’Ac anti-érythrocytaires (ou agglutinines irrégulières : RAI), dont il importe de respecter le calendrier.
En cas de dépistage positif, l’identification du/des Ac est obligatoire, sans attendre la RAI suivante.
Le titrage est aussi obligatoire (et le dosage pondéral pour certaines spécificités) à une fréquence de réalisation dépendant de l’importance de l’immunisation, de la dangerosité de l’anticorps et du terme de la grossesse.
Examens complémentaires
Pour affirmer une incompatibilité foeto-maternelle (IFM) avec risque d’anémie fœtale et/ou néonatale, des examens complémentaires doivent être réalisés :
- Un phénotypage paternel est proposé : il confirme (ou non) le risque d’anémie fœtale et/ou néonatale en permettant de savoir si le géniteur est porteur ou non de l’antigène, et si son expression est homozygote ou hétérozygote ;
- Un génotypage RHD fœtal est systématiquement réalisé chez les femmes RH:-1 ; il concerne environ 150 000 femmes par an en France. Réalisable dès 11 SA, il permet d’adapter le suivi et la prévention des femmes RH:-1 non immunisées en fonction du statut RH1 du fœtus : si le fœtus est RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité fœto-maternelle et il ne sera pas nécessaire de faire de prévention par injection de gammaglobulines anti-D (Rhophylac®) chez la mère. Chez les femmes RH:-1 déjà immunisées anti-RH1, ce test permet d’ajuster les modalités de prise en charge et de surveillance de la grossesse. En effet, si le fœtus est déterminé RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité foeto-maternelle pour la grossesse en cours. En revanche, si le fœtus est RH:1, des mesures de surveillance appropriées devront être prises (titrage/dosage régulier des anticorps maternels, échographie).
- Les génotypages RH3, RH4 et KEL1 fœtal non invasifs ont un intérêt chez une femme présentant un anti- RH3, un anti-RH4 ou un anti-KEL1 et lorsque le conjoint présente une expression hétérozygote pour l’antigène concerné. La mise en évidence d’ADN fœtal RH3/4 ou KEL1 dans le sang maternel par technique de PCR affirme l’incompatibilité foeto-maternelle. Cette recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel est possible dès 13 SA pour les gènes RH3, RH4 et KEL1.
Prévention
Ces injections consistent à administrer des immunoglobulines ou anticorps anti Rhésus-D (produits dérivés du sang). Ces anticorps passifs vont s’attaquer et détruire les globules rouges fœtaux passés dans le sang maternel avant que la mère ne produise elle-même ses propres anticorps. Le risque de maladie hémolytique du fœtus passerait alors de 13 % sans injection, à environ 0,1 % avec les injections, selon certaines études.
Il est important de mettre en place une mesure de prévention pour éviter la fabrication des anticorps maternels. Il s’agit d’une injection d'immunoglobulines « anti D » qui se pratique à la 28e semaine. Pour autant, toutes les femmes sont concernées par la recherche d'agglutinines irrégulières en début de grossesse. En effet, d'autres incompatibilités foeto-maternelles existent car d'autres groupes que le groupe Rhésus peuvent être à l'origine d'immunisations. De plus, si vous êtes rhésus négatif, la prévention par des injections de gammaglobulines doit aussi être appliquée après une fausse couche, une grossesse extra-utérine ou une IVG.
Conduite à tenir en cas de RAI positive
Si la RAI revient positive, cela ne veut pas dire qu’on ne pourra pas vous transfuser. Les spécialistes de l’EFS devront chercher un sang parfaitement compatible, c’est-à-dire un sang qui ne porte pas les antigènes ciblés par les anticorps détectés. Certaines personnes ont un anticorps qui réagit contre presque tous les globules rouges. C’est un cas extrêmement rare : on parle alors de groupe sanguin rare.
Autres mesures de prévention
Transfuser uniquement en cas de réelle nécessité. Chaque transfusion comporte un risque, même minime, de sensibilisation. Transfuser un sang le plus compatible possible dès la première transfusion, surtout chez les patients jeunes ou susceptibles d’avoir besoin d’autres transfusions au cours de leur vie. Phénotyper les patients à risque, notamment ceux atteints de drépanocytose, de thalassémie ou souffrant de maladies chroniques nécessitant des transfusions régulières. La diversité des donneurs est essentielle quand il s’agit de transfusions complexes. Certains patients possèdent des groupes sanguins rares avec l’anticorps irrégulier correspondant, surtout dans le cas de certaines origines ethniques (subsaharienne, maghrébine, antillaise…). La compatibilité ne se limite pas aux groupes ABO ou Rhésus.
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