Le placenta est un organe vital qui assure la nutrition et la protection du fœtus pendant la grossesse. Normalement, il s'insère dans la partie supérieure de l'utérus. Cependant, dans certains cas, le placenta peut s'implanter plus bas, près du col de l'utérus, une condition appelée placenta praevia ou placenta bas inséré. Cet article explore les causes et les complications associées à cette condition, ainsi que les options de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que le Placenta Praevia?
Le placenta praevia se définit par une insertion anormale du placenta dans la partie inférieure de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col utérin. Au lieu de s'insérer dans le haut de la cavité utérine, le placenta praevia se loge en bas. Il existe trois formes principales de placenta praevia :
- Placenta praevia central (recouvrant) : Le placenta recouvre complètement l'ouverture du col.
- Placenta praevia partiel : Il existe un espace entre le placenta et le col. Le placenta s'est implanté au fond de l'utérus, sur le col de l'utérus ou à proximité.
- Placenta praevia marginal : Le placenta affleure le col utérin ou laisse l'ouverture du col libre.
Causes et Facteurs de Risque
Bien que la cause exacte du placenta praevia reste inconnue, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Antécédents de césarienne : Les femmes ayant déjà subi une césarienne présentent un risque accru de placenta praevia lors des grossesses ultérieures.
- Antécédents de curetage : Les antécédents de curetage, liés à des fausses couches ou des interruptions volontaires de grossesse, peuvent fragiliser l'endomètre et créer des cicatrices, favorisant une insertion basse du placenta.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque.
- Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans sont plus susceptibles de développer un placenta praevia.
- Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse est associé à un risque accru.
- Parité élevée : Les femmes ayant eu plusieurs grossesses ont un risque plus élevé.
Diagnostic du Placenta Praevia
Le placenta praevia est généralement diagnostiqué lors d'une échographie de routine, souvent lors de l'échographie du second trimestre (autour de cinq mois de grossesse). Le médecin vérifie systématiquement l'insertion du placenta. En début de grossesse, il faut préciser que le placenta est naturellement bas, puis remonte au fur et à mesure que les semaines passent, pour être pleinement fonctionnel à partir du troisième mois de la grossesse. C'est pourquoi le contrôle a lieu plus tard, autour des cinq mois de grossesse.
Il est important de noter que, dans de nombreux cas, le placenta bas en début de grossesse remonte spontanément au fur et à mesure que l'utérus se développe. Si le placenta praevia est suspecté plus tard dans la grossesse, une échographie transvaginale peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et déterminer la position exacte du placenta par rapport au col.
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Complications Potentielles
Le placenta praevia peut entraîner plusieurs complications, tant pour la mère que pour le bébé :
- Hémorragies : Le symptôme le plus courant du placenta praevia est le saignement vaginal indolore, qui peut survenir à partir de la 20e semaine de grossesse. Ces saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements de votre bébé. Les hémorragies peuvent être légères ou abondantes et peuvent mettre la mère et le bébé en danger. Elles sont généralement isolées et indolores, mais sont un signal pour aller consulter.
- Accouchement prématuré : Le placenta praevia est un facteur de prématurité. Les saignements répétés peuvent nécessiter un accouchement prématuré pour protéger la mère et le bébé.
- Restriction de croissance fœtale : Si le placenta ne fonctionne pas correctement en raison de sa position, le bébé peut ne pas recevoir suffisamment de nutriments et d'oxygène, ce qui peut entraîner une restriction de croissance.
- Présentation anormale du fœtus : La position basse du placenta peut empêcher le bébé de se positionner correctement pour l'accouchement, augmentant la probabilité d'une présentation en siège ou transverse.
- Placenta accreta : Dans les cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. Le placenta accreta est une complication rare mais grave où le placenta s'insère trop profondément dans la paroi utérine, rendant la délivrance difficile et pouvant entraîner une hémorragie sévère.
- Nécessité d'une césarienne : En raison du blocage du col par le placenta, une césarienne est souvent nécessaire pour assurer un accouchement sûr.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge du placenta praevia dépend de plusieurs facteurs, notamment l'importance des saignements, l'âge gestationnel et la position du placenta.
- Surveillance et repos : Si le diagnostic a lieu après la vingtième semaine et que vous ne saignez pas, un repos forcé s'imposera. Votre médecin vous prescrira un arrêt de travail et vous conseillera de limiter les tâches fatigantes, comme les tâches ménagères. Dans de nombreux cas, une surveillance étroite à domicile ou à l'hôpital est recommandée, avec une restriction de l'activité physique. L'abstinence sexuelle peut également être conseillée. Des médicaments permettront aussi de prévenir de trop fortes contractions utérines.
- Hospitalisation : Dans des cas plus importants, en présence de forts saignements, l'hospitalisation peut être obligatoire. Des tocolytiques seront alors prescrits, pour empêcher également les trop fortes contractions de l'utérus qui favorisent les saignements et pour allonger la grossesse, car le placenta praevia est un facteur de prématurité.
- Corticostéroïdes : Si l'accouchement prématuré est envisagé, des corticostéroïdes peuvent être administrés à la mère pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Césarienne : Une césarienne est généralement planifiée si le placenta recouvre complètement le col ou si des saignements importants persistent malgré le repos et la surveillance. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. Mais si l'insertion du placenta ne fait qu'affleurer le col, un accouchement par voie basse peut être proposé. Ceci dépendra des femmes, puisque trois formes de placenta praevia existent : central lorsqu'il recouvre totalement l'ouverture, partiel lorsqu'il existe un espace entre le placenta et le col, et marginal lorsqu'il laisse l'ouverture du col libre.
Placenta Accreta : Une Complication Associée
Dans certains cas, le placenta praevia peut être associé à une autre complication grave appelée placenta accreta. Le placenta accreta se produit lorsque le placenta s'insère trop profondément dans la paroi utérine et ne se sépare pas correctement après l'accouchement. Cette condition peut entraîner une hémorragie sévère et nécessiter une hystérectomie (ablation de l'utérus) pour contrôler le saignement.
Diagnostic du Placenta Accreta
Malheureusement, il n'existe pas d'examen au cours de la grossesse qui permet de détecter avec certitude un placenta accreta. En pratique, il existe cependant un cas dans lequel on peut émettre l'hypothèse d'un placenta accreta : quand on observe un placenta relativement bas et localisé en avant, chez une femme enceinte qui a vécu une ou plusieurs césariennes, car le placenta peut en effet se localiser sur les anciennes cicatrices.
Prise en Charge du Placenta Accreta
Quand un placenta accreta est découvert au moment de l'accouchement, provoquant une hémorragie grave pour la maman, le corps médical n'a pas d'autre choix que de procéder à une hystérectomie pour stopper les saignements sévères en traitement d'urgence. L'intervention chirurgicale faite directement, après une anesthésie, permet d'enlever l'utérus sur lequel le placenta est fixé. Soit un traitement expectatif pour tenter de "sauver" l'utérus, notamment chez une patiente jeune qui n'a eu qu'une seule césarienne et qui espère d'autres grossesses. Ce traitement consiste à pratiquer une césarienne pour la naissance de l'enfant et à ne pas toucher au placenta du tout. Si la délivrance ne se fait pas naturellement et qu'il n'y a pas de saignement, alors on laisse le placenta en place et nous refermons l'utérus, en attendant l’évolution naturelle dans les mois suivants. Si tout se passe bien, le placenta se détruit peu à peu, s'évacue, et l'utérus peut retrouver sa fonction.
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Autres Anomalies Placentaires
Outre le placenta praevia et le placenta accreta, d'autres anomalies placentaires peuvent survenir :
- Décollement placentaire : Le décollement placentaire se produit lorsque le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine, entraînant une hémorragie et une diminution de l'apport d'oxygène au bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale.
- Insuffisance placentaire : L'insuffisance placentaire se produit lorsque le placenta ne fonctionne pas correctement et ne fournit pas suffisamment de nutriments et d'oxygène au bébé. Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin).
- Infection placentaire : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques.
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