L'accouchement, un événement fondamental de la vie humaine, a connu des transformations radicales au fil des siècles. Initialement un acte social et familial se déroulant au domicile, il est devenu progressivement un acte médicalisé, transféré des foyers vers les maternités. Cette évolution complexe est le fruit d'une interaction de facteurs médicaux, sociaux, culturels et politiques. Cet article explore cette histoire, en mettant en lumière les étapes clés de cette transition, les raisons qui la sous-tendent et les enjeux contemporains qui en découlent.
L'accouchement à domicile : une tradition séculaire
Pendant des siècles, l'accouchement s'est déroulé dans le cadre de vie quotidien, au domicile familial. La naissance était un événement partagé par la famille et le voisinage, qui prenaient en charge les enfants et rendaient de menus services. Les mères donnaient naissance à leurs enfants « chez soi », dans leur chambre, sur leur lit, même s’il arrivait parfois que la première naissance ait lieu chez la mère ou la belle-mère de l’accouchée. Dans ce cas, les arguments avancés dans les récits sont la commodité, sinon la nécessité ; mais il y a aussi là un retour symbolique vers la mère, pratique fréquente à l’époque moderne dans les milieux de la noblesse ou de la bourgeoisie.
Le rôle central des femmes
« Affaire de femmes, l’accouchement l’est resté massivement jusqu’à la fin du XIXe siècle ». La femme était entourée d'autres femmes, notamment une matrone (femme expérimentée) ou une sage-femme, et des femmes de la famille, comme le détaillent le gynécologue Paul Cesbron et l’historienne Yvonne Knibiehler dans La Naissance en Occident (Albin Michel, 2004). La matrone avait appris son métier en pratiquant, sur le terrain. Souvent fille de matrone, il lui avait suffi de réussir quelques accouchements pour gagner la confiance des villageoises. Le plus souvent, elle ne savait ni lire ni écrire. Et le curé, qui surveillait son travail, ne lui demandait que de savoir réciter les formules du baptême, au cas où elle devrait baptiser un nouveau-né mal en point. La pratique de l'accouchement était donc faite de superstitions, de prières, de potions et onguents. Dès les premières douleurs, les parentes, amies et voisines arrivaient pour aider, sans avoir besoin d'une invitation officielle. Chaque naissance était l'affaire de toutes les femmes du village et n'était pas, comme actuellement, un événement intime, privé ou familial.
Pratiques et croyances
La préparation d’une chambre d’accouchée commençait par le chauffage d’une pièce habituellement froide, dans les logements modestes d’une ville au climat rigoureux. Mais on allumait aussi le feu en plein mois de juin, quand il pouvait faire trente degrés à l’extérieur. L’entretien de la chaleur autour de la femme qui accouchait est une des pratiques thérapeutiques traditionnelles les plus universelles. La chaleur, dont on sait la nécessité absolue pour le nouveau-né, était aussi symbole de sécurité. Très souvent, la sage-femme préparait elle-même le lit : « je mettais une toile imperméable sur le matelas (…). Nous mettions un drap sous la toile, et par dessus, un autre drap plié en quatre ». Parfois, faute d’alèse ou de toile cirée, on garnissait le lit de journaux : un accouchement requérait une grande quantité de linge, lequel manquait parfois dans les familles pauvres. Faire bouillir de l’eau en grande quantité était un autre geste fondamental. L’eau accompagnait la naissance, comme le montrent tous les tableaux représentant, au fil des siècles, la nativité. Les sages-femmes réquisitionnaient donc tous les récipients disponibles.
Risques et mortalité
Ni césarienne, ni anesthésie possible : l’accouchement était douloureux et dangereux, puisque le taux de mortalité atteignait 1 % à 2 %. On estime à 1 ou 2 % la mortalité des femmes en couches dans la France du XVIIIe siècle, qu'il s'agisse des conséquences d'accouchements impossibles liés à une mauvaise présentation ou à l'étroitesse du bassin (la césarienne est quasiment impraticable en l'absence d'anesthésie et de techniques chirurgicales), d'hémorragies du post-partum ou de lièvres puerpérales. Ce risque se renouvelant à chaque grossesse, et comme les femmes ont en moyenne cinq enfants, environ 10 % des femmes en âge de procréer meurent après un accouchement. Seules les pauvresses ou les filles mères, qui n'ont nulle part où aller, accouchaient à l'hôpital, qui n'était pas un établissement de soins, mais un lieu d'assistance pour les malades pauvres ; on y mourait beaucoup plus qu'ailleurs, à cause de l'entassement et de la contagion des fièvres qu'on ne savait pas maîtriser.
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La médicalisation de l'accouchement et l'essor des maternités
A partir du XVIIe siècle, les nobles et les bourgeoises recourent aux services de chirurgiens accoucheurs, qui développent des techniques d’intervention : forceps, césariennes… Parallèlement, une véritable formation de sages-femmes est mise en place à partir de 1760 pour remplacer les matrones.
L'entrée des hommes dans le monde de l'accouchement
Aux XVIIe et XVIIIe siècles, les hommes accoucheurs, qui n'avaient avant pas le droit d'assister aux couches par décence, commencent à entrer dans les chambres. Traditionnellement, les chirurgiens étaient seulement appelés en dernier recours, lorsque le décès de la mère ou de l'enfant était inévitable (ou même déjà réalité) pour réaliser une embryotomie voire une césarienne. Peu à peu, ces hommes commencent à écrire des traités d'obstétrique et à vouloir faire des accouchements ordinaires, pour améliorer leur exercice et gagner davantage. À partir des années 1650, la « mode » de l'accoucheur se répand dans la noblesse et la bourgeoisie. Mais avec réticence ; certaines parturientes sont effrayées par les chirurgiens, considérés plus comme des bouchers que des soignants. Mais les accoucheurs savent vite se rendre indispensables auprès des familles, qui ne veulent plus voir mourir leurs femmes. C'est souvent à la faveur d'un accouchement « contre nature » réussi qu'un chirurgien gagne la confiance d'une famille ou d'un quartier.
L'hôpital, un lieu de dernier recours
A cette époque, l’hôpital est considéré comme un mouroir. Seules les femmes les plus pauvres et isolées y accouchent. Les médecins qui passent d’une intervention à l’autre sans se soucier d’hygiène, propagent des infections, notamment la fièvre puerpérale, qui tuent entre 10 % et 20 % des jeunes mères. Dès 1856, des statistiques précises ont établi que la mortalité en couches à la maternité de Port-Royal à Paris est dix-neuf fois plus forte qu'en ville (5,9 % contre 0,3 %). Ce sont surtout les épidémies de fièvre puerpérale, fréquentes jusqu'en 1880, qui déciment les nouvelles accouchées.
Progrès médicaux et transformation des hôpitaux
L’amélioration des techniques médicales, notamment la stérilisation, réduit considérablement la mortalité à l’hôpital à la fin du XIXe siècle. La mise en application rigoureuse des pratiques d'antisepsie et de stérilisation permet une baisse radicale de la mortalité maternelle. Dès 1892, à la Maternité de Paris, elle descend sous les 0,5 % et, après 1900, elle n'est plus que de 0,13 %. D'autre part, à partir des années 1840, la médecine découvre le pouvoir des drogues anesthésiantes et analgésiques (opium, morphine, chloroforme, éther). En 1853, la reine Victoria accouche sous chloroforme, ce qui donnera le nom d'accouchement « à la reine », devenant vite populaire en Angleterre et aux États-Unis.
Le rôle de l'État et les politiques natalistes
La volonté de l’État de voir sa population augmenter suite aux pertes humaines de la Première Guerre mondiale influence dans une perspective nationaliste ce changement d’habitude en effectuant un suivi plus serré et normalisé des grossesses et des accouchements. C’est aussi dans l’optique de faire baisser le taux de mortalité infantile extrêmement élevé que les médecins hygiénistes du début du XXe siècle proposent d’éduquer les femmes en utilisant tous les médias qui sont à leur disposition. L'État, qui prend conscience des dangers de la dénatalité, va aider financièrement les salariées les moins payées.
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La généralisation de l'accouchement en maternité au XXe siècle
En France, c'est dans les années vingt-trente que la naissance en milieu médicalisé se répand, surtout dans les grandes villes ; à Paris, en 1939, il s'agit déjà de la majorité des naissances. À partir de 1952, l'évolution s'accélère : la majorité des accouchements ont lieu désormais en milieu hospitalier (53 % en 1952, 85 % en 1962). Un taux qui passe à 96 % en 1974.
Les raisons de ce transfert
Les femmes acceptent ce changement pour diverses raisons. D'une part, parce que l'hôpital est devenu un établissement moderne et plurifonctionnel : maison d'accouchement, mais aussi lieu de consultations de grossesse, de gynécologie et de puériculture avec des laboratoires d'analyses, un centre de donneuses de lait, un dispensaire antisyphilitique et une consultation prénuptiale. Les locaux sont vastes, propres, aérés, confortables ; à l'opposé du désordre et de la promiscuité qui caractérisaient les anciens établissements hospitaliers. Et d'autre part, l'État, qui prend conscience des dangers de la dénatalité, va aider financièrement les salariées les moins payées. Les femmes urbaines, qui ont eu des conditions de vie bien différentes de celles des femmes rurales, voient leur quotidien changer sensiblement et ces nouveaux repères génèrent des nouveaux besoins auxquels les idées de modernité répondent parfaitement. L’hôpital, par exemple, avec ses espaces propres et sécuritaires et ses machines sophistiquées, telle la radiographie, qui permet de voir la position du bébé, représente le symbole par excellence de cette modernité recherchée au cours du XXe siècle.
La lutte contre la douleur et la péridurale
Si d’immenses progrès ont été réalisés en un siècle pour réduire la mortalité en couches, les femmes redoutent toujours les douleurs de l’accouchement. Les hôpitaux résonnent des cris des parturientes. Au début des années 1980, au moment où l’accouchement sans douleur est remis en cause, apparaît dans les hôpitaux français l’anesthésie péridurale, une injection qui réduit fortement les douleurs de l’accouchement tout en laissant les femmes conscientes. Encouragé par les féministes, qui y voient une libération, l’engouement est rapide : le taux de péridurale est multiplié par dix en quelques années, passant de 3,9 % en 1981 à 48,6 % en 1995.
La rationalisation des maternités
Pour cela, « il fallait un anesthésiste de garde vingt-quatre heures sur vingt-quatre, ce qui n’était pas possible dans les petites structures. Donc on a rationalisé », retrace Marie-France Morel. Le nombre de maternités a drastiquement diminué et leurs missions ont été redéfinies en trois niveaux (I, II et III) selon les facteurs de risque.
Le XXIe siècle : vers un retour à des alternatives ?
Aujourd’hui, 99 % des accouchements ont lieu à l’hôpital, dont 76 % sous péridurale (en 2012) et plus de 22 % avec un déclenchement artificiel. Mais on sent une envie d’autre chose, d’intimité, alors qu’aujourd’hui seule la sécurité des paramètres physiques est prise en compte.
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La critique de la médicalisation excessive
Le débat sur les « violences obstétricales », comme l’émergence récente de maisons de naissance, constituent une timide remise en cause d’une médicalisation croissante des accouchements. Touchers vaginaux inutiles, épisiotomies à vif, obligation d’accoucher sur le dos… ces gestes médicaux réalisés quotidiennement dans les maternités françaises sont désormais considérées par certaines patientes comme des « violences obstétricales ». La technicisation de la naissance est aujourd’hui contestée autant par la recherche médicale internationale que par les usagers. De nombreux travaux montrent en effet que la plupart de ces interventions (rupture de la poche des eaux, administration d’hormones accélérant le travail, monitoring en continu, épisiotomie, césarienne, etc.) ne présentent pas d’avantages décisifs et, à l’inverse, entraînent des conséquences négatives sur la santé de la mère et de l’enfant.
Le retour de l'accouchement à domicile ?
Un mouvement militant, très minoritaire, prône le retour à l’accouchement à domicile, devenu quasi impossible pour des raisons d’assurance. Les accouchements programmés à domicile représentent alors moins de 1% des naissances. Pour autant des sages-femmes continuent de les accompagner mais la loi Kouchner de 2002, rendant obligatoire la souscription d’une assurance responsabilité civile professionnelle, apporte un dernier coup de semonce à cette pratique. En effet les assureurs français, contrairement aux autres assureurs européens, refusent d’assurer les sages-femmes pour cette pratique.
Les maisons de naissance : un compromis ?
D’où le compromis des maisons de naissance, structure gérée par des sages-femmes, à mi-chemin entre le domicile et l’hôpital. Initié en 1998, le projet a vu le jour en 2016 à titre expérimental pour cinq ans. Ces initiatives encore timides marquent un point de rupture par rapport à l’évolution historique de l’accouchement, qui est allée au fil des années vers plus de médicalisation, de maîtrise du risque et de la douleur.
L'accouchement à domicile au XXIe siècle
Malgré le climat délétère, la demande des familles est toujours présente et augmente même depuis le début des années 2000. Ceci s’explique de plusieurs manières. Les accouchements assistés à domicile modernes n’ont plus rien à voir avec ceux pratiqués avant l’apparition des antibiotiques, des ocytociques et des techniques obstétricales modernes. Les sages-femmes accompagnants les naissances à domicile disposent désormais de matériel et médicaments, ainsi que d’une formation solide, leur permettant, tout comme leurs consœurs hospitalières, de dépister les pathologies. Elles peuvent ainsi transférer leurs patientes vers les soins hospitaliers en cas de besoin et assurer la prise en charge des urgences en attente de ce relais de manière efficiente. De plus, les nombreuses études et la médecine basée sur les preuves (evidence based medecine), leur permettent de sélectionner des femmes dites à bas risque afin de limiter les urgences. Ces données permettent également de mieux connaître les facteurs favorisant la physiologie de la naissance et le maintien en santé.
Le rôle des usagers
En parallèle, les usagers prennent désormais une place importante dans le champ de la santé. Les citoyens sont de plus en plus éclairés en matière de connaissances scientifiques, de plus en plus critique sur la relation asymétrique médecin-patient. Ils amènent des changements profonds sur les conditions de la naissance en France La technicisation de la naissance est aujourd’hui contestée autant par la recherche médicale internationale que par les usagers.
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