Le diabète gestationnel (DG) est une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse. Bien géré, il peut être sans conséquence pour la mère et l'enfant. Cependant, il nécessite une attention particulière et une gestion rigoureuse pour éviter des complications. Cet article explore ce qu'est le diabète gestationnel, ses causes, ses symptômes, ainsi que des conseils hygiéno-diététiques pour le gérer efficacement, particulièrement à 33 semaines de grossesse.
Comprendre le diabète gestationnel
Le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d'une hyperglycémie (taux de sucre élevé dans le sang). Pour l’Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie mais à des valeurs inférieures, conduisant à poser le diagnostic de diabète, principalement de type 2. La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes, ayant un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme, mais cet effet est variable en fonction de la période de la grossesse.
La première partie de la gestation est caractérisée par une phase maternelle anabolique au cours de laquelle les réserves lipidiques augmentent pour répondre ultérieurement aux besoins maternels et fœtaux en fin de grossesse et lors de l’allaitement. La seconde phase est dite phase catabolique maternelle ou phase anabolique fœtale, en lien avec une diminution de la sensibilité à l’insuline dont l’objectif est de favoriser la croissance fœtale. Le placenta, qui a un rôle endocrine durant la grossesse, tient une place importante dans ces mécanismes induits par la sécrétion d’hormone lactogène placentaire, l’hormone de croissance placentaire ou encore la leptine et l’adiponectine.
Toute femme enceinte développe donc une insulinorésistance qui nécessite une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas. Ainsi, celles qui ont déjà, avant la grossesse, un niveau d’insulinorésistance supérieur et/ou une capacité diminuée du pancréas à sécréter de l’insuline, comme en cas d’obésité ou d’antécédent de diabète gestationnel, voient apparaître des taux de glycémie plus élevés.
La découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations dont les mécanismes physiopathologiques sont différents : un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses ; un diabète gestationnel découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2 ; une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées et qui est appelée diabète gestationnel précoce (en anglais early gestational diabetes). La définition de cette entité n’est pas encore consensuelle. Elle correspond à une hyperglycémie modérée probablement préexistante à la grossesse, qui augmente le risque de complications maternelles, fœtales et néonatales. L’impact et l’intérêt du traitement sont encore discutés.
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Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m2, âge supérieur ou égal à 35 ans, antécédents familiaux au 1er degré de diabète, antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids de naissance au-delà de 4 kg), syndrome des ovaires polykystiques. Inversement, les facteurs suivants ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel : niveau socioéconomique, tabagisme, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle.
Depuis une vingtaine d’années, un âge maternel plus tardif lors des grossesses ainsi que l’épidémie de surpoids ou d’obésité favorisée par la malnutrition et la réduction de l’activité physique ont conduit à une augmentation progressive de la prévalence du diabète. L’introduction des nouveaux seuils de dépistage, abaissés au début des années 2010, a également concouru à cette augmentation du nombre de femmes enceintes prises en charge pour un diabète gestationnel. Actuellement, la prévalence estimée en France est d’environ 10 %.
La prévalence du diabète gestationnel semble augmenter plus fortement dans les milieux défavorisés. Il n’existe pas de lien direct entre disparités socio-économiques et diabète gestationnel, mais, dans cette population, la prévalence de l’obésité et la sédentarité y sont plus marquées. La prévalence du diabète gestationnel peut être variable selon la population étudiée en fonction du niveau des facteurs de risque de cette population mais aussi d’éléments génétiques encore mal compris. Par exemple, à La Réunion ou en Seine-Saint-Denis, la prévalence du diabète gestationnel est deux fois plus élevée que dans d’autres régions de France.
Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel. La stratégie en un temps est plus simple et moins coûteuse mais pourrait augmenter la fréquence de la maladie sans démontrer de bénéfice pour certaines populations, alors que la stratégie en deux temps pourrait être plus sensible mais plus coûteuse et moins bien acceptée par les femmes. La France a fait le choix d’une stratégie en un temps. Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou sur facteurs de risque. En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants : indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité) ; âge > 35 ans ; antécédent de diabète gestationnel ; antécédent de macrosomie ; antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, entre le 5e et le 6e mois, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures. Aucune autre méthode (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
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Une glycosurie élevée ne doit pas faire rechercher un diabète gestationnel. La recherche d’une glycosurie à chaque consultation reste inscrite comme obligatoire. Pourtant, au cours de la grossesse et du fait de l’abaissement du seuil rénal du glucose, la glycosurie n’est pas un reflet fiable de la glycémie et ne doit donc plus être utilisée. Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce.
Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic. Si la glycémie était ≥ 0,92 g/L et a fortiori ≥ 1,26 g/L au 1er trimestre, il est inutile de proposer une hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Symptômes et diagnostic
Le diabète gestationnel est souvent asymptomatique, c'est pourquoi un dépistage systématique est recommandé entre la 24ème et la 28ème semaine de grossesse. Si des symptômes apparaissent, ils peuvent inclure :
- Soif excessive
- Mictions fréquentes
- Fatigue
- Vision floue
Risques et complications potentielles
Si le diabète gestationnel n'est pas bien contrôlé, il peut entraîner des complications pour la mère et le bébé.
Risques pendant la grossesse
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne.
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Risques lors d’une autre grossesse
Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %).
Risques à long terme pour la mère
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2 (le diabète de type 2 et le diabète gestationnel partagent les mêmes facteurs de risque). Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur. Le syndrome métabolique (× 2 à 5) et les pathologies cardiovasculaires (× 2) sont également plus fréquents chez des femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.
Conséquences fœtales et néonatales
La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel. En effet, les hyperglycémies surviennent aux 2e et 3e trimestres, alors que durant l’embryogenèse les glycémies sont normales. La notion d’augmentation des malformations dans certaines études sur le diabète gestationnel est liée à l’inclusion de cas de diabète de type méconnu.
La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. C’est l’hypothèse de Pedersen. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie), source de paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur).
Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Elle doit être recherchée par la réalisation de glycémies capillaires et prévenue par une alimentation précoce. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel. Le risque d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie semble analogue à celui de la population générale.
Conséquences à long terme pour l'enfant
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires) chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques.
Conseils hygiéno-diététiques pour gérer le diabète gestationnel à 33 semaines
La gestion du diabète gestationnel repose principalement sur des modifications du mode de vie, incluant une alimentation équilibrée, l'activité physique, et parfois des médicaments. Voici quelques conseils hygiéno-diététiques essentiels.
Une alimentation équilibrée
Une alimentation saine et équilibrée est cruciale pour gérer le diabète gestationnel. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. Voici des recommandations spécifiques :
- Contrôle des glucides: Consommez des glucides complexes à index glycémique bas, comme les grains entiers, les légumes et les légumineuses. Les féculents, à base de farine complète, ont un indice glycémique plus faible et sont donc à privilégier.
- Fibres: La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas).
- Éviter les sucres simples: Limitez la consommation de boissons sucrées, de jus de fruits et de desserts riches en sucre.
- Répartition des repas: Répartissez votre apport calorique en trois repas principaux et une ou deux collations pour maintenir une glycémie stable.
Activité physique
De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager. Ces changements d’hygiène de vie ont démontré un effet sur la réduction de l’hypertension artérielle, de la prématurité, de la macrosomie (sans augmenter les retards de croissance intra-utérins) mais aussi une amélioration du sommeil et des douleurs lombaires de la femme enceinte.
L'exercice physique aide à réguler la glycémie en augmentant la sensibilité à l'insuline. Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.
Autosurveillance glycémique
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial), une insulinothérapie sera proposée.
Il est crucial de surveiller régulièrement votre glycémie pour évaluer l'efficacité de votre régime et de votre activité physique. Le taux de sucre dans le sang (glycémie) se mesure à l’aide d’un lecteur de glycémie. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen de cet appareil. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose.
Médicaments
Si les modifications du mode de vie ne suffisent pas à contrôler votre glycémie, votre médecin peut vous prescrire de l'insuline ou d'autres médicaments antidiabétiques. Il est important de suivre les instructions de votre médecin à la lettre.
Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Ainsi, une femme qui des valeurs de glycémies élevées à jeun le matin recevra plutôt une insuline intermédiaire au coucher. Une femme qui a des glycémies élevées tout au long de la journée recevra un schéma associant insulines lente, intermédiaire et rapide. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires. Des outils en ligne sont utilisés pour favoriser les interactions entre les femmes et les soignants. Les antidiabétiques oraux pourraient être proposés en théorie, mais ils n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché en France pour la grossesse et sont peu utilisés pour la prise en charge du diabète gestationnel dans notre pays. Ils ne sont pas recommandés par les sociétés savantes françaises.
Suivi médical
Un suivi médical régulier est essentiel pour gérer le diabète gestationnel. Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
Voici quelques aspects importants du suivi :
- Consultations fréquentes: Vous aurez des rendez-vous plus fréquents avec votre médecin pour surveiller votre glycémie, votre poids et la croissance de votre bébé.
- Échographies: Des échographies régulières peuvent être nécessaires pour surveiller la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique. En cas de diabète mal équilibré, la définition du mauvais équilibre n’est pas consensuelle (elle peut être définie par plus de 20 % de valeurs pathologiques à l’autosurveillance glycémique) ou en cas de macrosomie suspectée lors de l’échographie du 3e trimestre, une échographie supplémentaire au début du 8e mois peut être réalisée.
- Plan de naissance: Discutez avec votre médecin de votre plan de naissance et des interventions possibles en cas de complications.
Accouchement et post-partum
D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant. En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse sans diabète gestationnel. En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie suspectée), il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée. L’objectif principal est d’éviter la dystocie des épaules, sans pour autant entraîner d’interventions inutiles et iatrogènes. Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît raisonnable de proposer une césarienne en cas de diabète.
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas). Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile). Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
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