Le placenta, organe éphémère et autonome, est une structure essentielle au développement du fœtus pendant la grossesse. Il sert de plateforme d'échange entre la mère et le bébé via le cordon ombilical, assurant ainsi l'apport en nutriments et en oxygène nécessaires à la croissance fœtale. Un placenta en bonne santé est donc crucial pour le bon déroulement de la grossesse. Cependant, diverses anomalies placentaires peuvent survenir, affectant son fonctionnement et, potentiellement, la santé du bébé.
Rôle et Structure du Placenta
En fin de grossesse, le placenta se présente sous la forme d’un disque d’environ 20 cm de diamètre et 35 mm d’épaisseur, pesant entre 500 et 600 grammes. Il assure les échanges vitaux entre la mère et le fœtus. Dans certains cas, des variations de structure peuvent être observées, comme le placenta bi-partita (divisé en deux parties reliées par le cordon) ou la présence d’un cotylédon aberrant (petit lobe placentaire distant de la masse principale).
Anomalies Placentaires : Aperçu Général
Les anomalies placentaires peuvent être variées, affectant la position, la structure ou le fonctionnement du placenta. Les causes et les symptômes dépendent du type d'anomalie.
Position Anormale du Placenta
Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, il est fréquent que le placenta soit positionné dans le bas de l’utérus, sans que cela ne pose de problème particulier. Dans la majorité des cas, le placenta « migre » vers le haut au fur et à mesure que l’utérus grandit. Cependant, dans environ 1% des grossesses, le placenta s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur. Cette position peut gêner la sortie du bébé et entraîner des saignements lors des contractions. La gravité des complications dépend de la distance entre le placenta et le col.
On distingue également le placenta antérieur (situé à l'avant de l'utérus), postérieur (situé à l'arrière) et fundique (situé au fond de l'utérus). Ces positions sont considérées comme normales.
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Infections Placentaires
Des germes maternels peuvent atteindre le placenta par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Ces microbes peuvent coloniser le placenta ou les membranes amniotiques. L’échographie peut parfois révéler l’infection, mais ce n’est pas toujours le cas.
Décollement Placentaire (Hématome Rétro-Placentaire)
Normalement, le placenta se sépare de l’utérus après l’accouchement. Cependant, un décollement placentaire peut survenir avant l’accouchement, créant un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta, interrompant ainsi les échanges materno-fœtaux. Lorsque le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, bien que rare, peut avoir des conséquences graves pour la mère et le bébé. Les signes caractéristiques sont des saignements et une douleur abdominale brusque, suivis rapidement d’une souffrance fœtale.
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'un décollement placentaire, dont principalement :
- Traumatisme abdominal: Un choc violent au niveau de l'abdomen, comme lors d'un accident de voiture ou d'une chute.
- Hypertension artérielle (liée à la grossesse ou chronique): L'hypertension (HTA) chez la femme enceinte peut entraîner une mauvaise implantation du placenta, favorisant ainsi son décollement.
- Infections intra-amniotique: L'infection intra-amniotique se caractérise par une infection, ainsi que l'inflammation qui en découle, affectant le chorion, l'amnios, le liquide amniotique, le placenta, la caduque basale, le fœtus ou leur association.
- Autres facteurs possibles: Âge maternel élevé, ischémie placentaire (insuffisance placentaire), vascularites, antécédents de décollement placentaire, consommation de tabac, consommation de cocaïne.
Les signes et symptômes d’un décollement du placenta au premier trimestre peuvent inclure des saignements vaginaux, des douleurs abdominales localisées ou diffuses, une sensation de pesanteur au niveau du bas-ventre, des contractions utérines (rares au premier trimestre), une sensation de malaise, une pâleur extrême ou une tension artérielle abaissée.
Placenta Accreta
Dans des circonstances normales, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Le placenta accreta se produit lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. Cette implantation rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance.
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Môle Hydatiforme (Grossesse Molaire)
Ce type d’anomalie est rare (1 grossesse sur 1 000) et d’origine chromosomique. Il existe deux types de môles hydatiformes, caractérisées par des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme. Après l’évacuation de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits.
Diagnostic des Anomalies Placentaires
La suspicion d'un décollement placentaire au 1er trimestre de grossesse peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, parfois complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques occasionnelles, constitue le protocole de diagnostic du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). Ce dernier est suspecté en présence de l'un des événements suivants après le premier trimestre de la grossesse :
- Saignements vaginaux
- Douleur ou sensibilité utérine
- Souffrance ou mort fœtale
- Choc hémorragique
- CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée)
De plus, il doit être envisagé chez les patientes ayant subi un traumatisme abdominal. En cas d'hémorragies en milieu ou fin de grossesse, il est essentiel d'écarter le diagnostic du placenta praevia, qui présente des symptômes similaires, avant d'entreprendre un toucher vaginal, car cet examen peut aggraver les saignements en cas de placenta praevia.
Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut inclure divers examens tels que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la numération formule sanguine, le typage sanguin et Rh, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine, la mesure du fibrinogène, le dosage des PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine), une échographie pelvienne, et éventuellement le test de Kleihauer-Betke chez les patientes présentant un facteur Rh négatif.
La séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Ainsi, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale permet de détecter des tracés suspects ou une éventuelle mort fœtale. Des résultats anormaux aux tests sanguins de coagulation ou à la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic. En cas de suspicion de placenta praevia, une échographie transvaginale complémentaire peut être nécessaire, car l'échographie transabdominale peut ne pas révéler tous les cas de décollement placentaire.
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L'échographie pratiquée par un professionnel de santé spécialisé reste le seul moyen d’établir une distinction formelle entre ces différents types de saignements et d’établir un diagnostic fiable.
Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta. Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines. ◊ En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
- en cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
- Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang. Ou rupture de la poche des eaux.
Rupture Prématurée des Membranes
La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.
L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et don un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
Saignements en Début de Grossesse : Distinguer les Différentes Causes
Au cours du 1er trimestre de grossesse, des saignements vaginaux sont susceptibles de survenir, sans qu’ils ne revêtent un caractère anormal ou ne soient le signe d’un décollement ou d’une fausse couche. Dans ce cas, on parlera davantage de "spotting" pour qualifier ces petites pertes sanguines, souvent rosées ou marron clair. Généralement indolores, ces saignements vaginaux légers sont assez courants en tout début de grossesse, car ils résultent de l’implantation de l’embryon au sein de la muqueuse utérine. Les importantes fluctuations hormonales en cours à ce stade précoce peuvent également expliquer ces spottings.
Les pertes marron, quant à elles, révèlent souvent une perte sanguine ancienne qui n’aurait pas été évacuée rapidement et se serait légèrement oxydée. Il n’y a bien souvent pas lieu de s’inquiéter davantage qu’en présence d’un spotting plus classique. Elles ne sont pas systématiquement préoccupantes si elles sont isolées, mais peuvent nécessiter une consultation médicale par précaution. En revanche, un saignement rouge vif, abondant et accompagné de douleurs pelviennes vives, requiert une prise en charge en urgence, car il peut être le signe d’une fausse couche.
Gestion et Traitement des Anomalies Placentaires
Le traitement des anomalies placentaires dépend de la nature et de la gravité de l'anomalie. Il peut inclure :
- Surveillance accrue: Des échographies régulières et des monitorings fœtaux pour surveiller la croissance et le bien-être du bébé.
- Repos: Un repos strict peut être prescrit, en particulier en cas de décollement placentaire ou de placenta praevia.
- Médicaments: Des médicaments peuvent être administrés pour prévenir ou arrêter les contractions utérines, ou pour traiter une infection.
- Césarienne: Une césarienne peut être nécessaire si le placenta recouvre le col de l'utérus (placenta praevia), en cas de souffrance fœtale ou si d'autres complications surviennent.
- Intervention chirurgicale: Dans de rares cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer une môle hydatiforme ou pour traiter un placenta accreta.
Menace d'Accouchement Prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme. Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
- des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
- un alitement plus ou moins strict à domicile.
- de la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sontpas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin)
En cas de RCIU, les médecins ne conseillent pas toujours un régime alimentaire particulier, une position particulière pour dormir, ou une réduction des activités. Toutefois, le repos est souvent recommandé, en particulier en position allongée sur le côté gauche pour favoriser les échanges. Il est également conseillé de boire beaucoup et de manger équilibré.
Dans les grossesses gémellaires mono-bi, un écart de poids de 25% entre les bébés peut alerter les médecins, car cela peut indiquer un STT (Syndrome de Transfusion Gémellaire). Le retard de croissance ne se base pas sur une différence de poids entre les bébés mais sur le positionnement dans le bas des courbes d'un (ou des deux) bébé(s).
Témoignages et Expériences
De nombreuses femmes ont vécu des grossesses compliquées par des anomalies placentaires ou des RCIU. Leurs témoignages soulignent l'importance du suivi médical, du repos et du soutien psychologique.
- Flo: A vécu une rupture de la poche des eaux à 15SA+6 suite à un hématome qui a compressé la poche. Après un pacte avec son bébé, elle a réussi à mener sa grossesse à 32SA+2 et a donné naissance à un petit garçon de 2.3kg.
- Une maman: A vécu une grossesse avec un gros fibrome, un décollement placentaire et des saignements importants. Après de nombreuses hospitalisations et un alitement strict, elle a finalement donné naissance à une petite fille.
Ces témoignages, parmi d'autres, mettent en lumière la possibilité de mener à terme des grossesses difficiles grâce à une prise en charge médicale adaptée et à une attitude positive.
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